Внимание
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку

Острый цистит

Автор  Среда, 05 Март 2014 20:59

Острый цистит

Аннотация: Острый цистит является одним из самых частых заболеваний в терапевтической и урологической практике. Адекватная терапия позволит предотвратить развитие рецидивирующего цистита.

Автор: Кульчавеня Екатерина Валерьевна Главный научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России, руководитель отдела урологии, профессор, доктор медицинских наук.

Определение: 

Острый цистит – внезапно возникшее воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванного воздействием бактериального, вирусного или химического агента. Больные острым циститом лечатся амбулаторно, при выраженной боли им выдают листок временной нетрудоспособности.

Эпидемиология:

Согласно результатам эпидемиологического исследования СОНАР, в ходе которого был проведен интернет-опрос 2160 женщин в возрасте от 15 до 51 года, за предшествующий год перенесли острый цистит 17,8% респонденток. Рецидивы в течение года были отмечены у 50,6% женщин. Длительность симптомов составляла от 1 до 5 суток, нетрудоспособность продолжалась более одних суток в  61,6% случаев, а в остальных 39,2% пациентки были нетрудоспособны более длительное время.

Таким образом, острый цистит является распространенным заболеванием.

Этиология острого цистита:

Наиболее часто встречается бактериальный острый цистит, вызванный E.coli (75%), Staphylococcus, Proteus, реже – другими микроорганизмами. Среди вирусов патогенным для слизистой мочевого пузыря является вирус простого герпеса.

Острый цистит может быть также следствием химического ожога при инстилляции агрессивного раствора, или при индивидуальной непереносимости введенного интравезикально препарата.

Клинические проявления:

Острый цистит имеет весьма характерную клиническую картину: учащённое мочеиспускание с ургентными позывами, резью в конце мочеиспускания; возможны тенезмы, терминальная макрогематурия (выделение капельки крови в конце мочеиспускания, иногда выявляется только по окрашиванию туалетной бумаги). Симптомы возникают внезапно, в течение нескольких часов, без продромы.

Общее состояние, как правило, остается удовлетворительным, явлений интоксикации нет, температура тела иногда может повышаться к вечеру до субфебрильных цифр.

Физикальный осмотр:

Внешний осмотр позволяет заподозрить острый цистит по вынужденному положению пациентки: сидит, наклонившись вперед, зажав ладони между коленями, сжав ноги. Однако это встречается далеко не всегда, и стандартный осмотр может не выявить никаких патологических изменений – за исключением боли над лоном при пальпации живота.

Таким образом, внешних проявлений острый цистит не имеет.

Лабораторные тесты:

Решающим в постановке диагноза «острый цистит» является лабораторное обследование. Для верификации диагноза «острый бактериальный цистит» необходимым и достаточным является наличие лейкоцитурии и бактериурии, возможно присутствие эритроцитурии. При вирусном остром цистите в анализах мочи обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, роста патогенной микрофлоры нет.

При первичном обращении пациентки с жалобами, подозрительными на острый цистит, начальным обследованием, которого может оказаться достаточно, является общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору. Если бактериологическая лаборатория по каким-либо причинам недоступна, следует выполнить микроскопическое исследование осадка мочи, окрашенного по Граму, что позволит визуализировать имеющиеся в моче микроорганизмы.

Дополнительные методы исследования:

Единственным дополнительным методом исследования при остром цистите является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, которое выполняется при отсутствии терапевтического эффекта в течение 7 дней. Какие-либо инструментальные методы исследования при остром цистите категорически противопоказаны.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциально-диагностический ряд острого цистита короток и, по сути, определяется этиологическим фактором. В любом случае острый цистит сопровождается лейкоцитурией и дизурией, однако, в зависимости от причины воспаления стенки мочевого пузыря, имеются характерные отличия.

Основные признаки острого бактериального цистита – визуализация микрофлоры при микроскопии окрашенного по Граму мазка осадка мочи и рост в степени 103 КОЕ/мл и выше.

Основные признаки острого вирусного цистита – асептическая пиурия, как правило, в сочетании (а в ряде случаев – с преобладанием) с эритроцитурией.

Химический ожог слизистой оболочки мочевого пузыря легко устанавливается при изучении анамнестических данных.

В дифференциально-диагностическом ряду непременно должен присутствовать урогенитальный туберкулез. Оптимальная этиопатогенетическая терапия приводит к полному излечению и нормализации анализов мочи в среднем за 7 дней. Если за этот период выздоровление или значительное улучшение не достигнуто, сохраняется лейкоцитурии/эритроцитурия, особенно при отсутствии роста микрофлоры, показано ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Туберкулез почек длительное время может протекать бессимптомно, и манифестировать клиникой острого цистита. При банальном остром цистите почки остаются интактными, если же при УЗИ будет выявлена ретенция чашечно-лоханочного комплекса / деструкция паренхимы – диагноз нефротуберкулез высоко вероятен, такой больной подлежит немедленному направлению к фтизиоурологу.

Лечение:

Лечение острого цистита назначается в подавляющем большинстве случаев эмпирически, до выполнения лабораторных исследований; терапия должна быть не только этиотропной, но и патогенетической.

Этиотропное лечение:

Этиотропная терапия при остром цистите назначается исходя из данных бактериологического исследования и резистентности микрофлоры; избегаются препараты, влияющие на микобактерию туберкулеза. Естественно, при первичном обращении пациента инфекционный агент, вызвавший острый цистит, еще не известен и больному назначается эмпирическая терапия, суть которой заключается в том, что предполагается возбудитель, наиболее характерный для данного заболевания, и назначаются антибактериальные препараты, к которым региональная резистентность микрофлоры минимальная. При контрольном визите через 3 дня оценивается эффективность эмпирической терапии: если результаты лечения хорошие, препараты не меняют, если сохраняются жалобы и патологические изменения в анализе мочи – корригируют терапию с учетом данных посева, которые к тому времени уже готовы.

При остром бактериальном цистите оптимальными являются следующие антибактериальные препараты:

- фосфомицин (монурал) в дозе 3,0 однократно

- фурагин в дозе 100 мг трижды в день 5-7 дней.

- цефиксим (диспергируемые таблетки – супракс-солютаб)- в дозе 400 мг один раз в день в течение 5-7 дней.

При непереносимости указанных препаратах, или при выявленной позже резистентности микрофлоры к ним назначают альтернативное лечение:

- ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, ципринол, цифран ОД) в суточной дозе 1000 мг, кратность зависит от выбранного препарата (цифран ОД принимают один раз в сутки благодаря особому строению таблетки, остальные препараты принимают дважды в сутки) в течение 5-7 дней.

- офлоксацин (офлоксин, заноцин ОД, зофлокс), которые назначаются в дозе 400 – 800 мг в сутки за один (заноцин ОД) или два приема в течение 5-7 дней.

- левофлоксацин (таваник, флексид, лефокцин, флорацид, левофлокс, лефлобакт, хайлефлокс) – назначается в дозе 500 мг один раз в сутки в течение 5-7 дней.

- норфлоксацин (нолицин, норбактин) - назначается в дозе  800 мг в сутки за два приема в течение 5-7 дней.

Такие фторхинолоны, нак спарфлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин при остром цистите не показаны.

При остром вирусном цистите показано назначение валацикловира (валтрекс, вацирекс), по 500 мг дважды в сутки в течение 7-10 дней.

Патогенетическое лечение:

Острый цистит является показанием к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак, нимесулид, кетопофен) в дозе 50-100 мг в сутки 3-5 дней, perosили в ректальных суппозиториях. Также показана фитотерапия (канефрон, монурель, уропрофит) на 10 дней – с последующим приемом в течение месяца для профилактики рецидива.

Профилактика рецидива:

Профилактика рецидива при остром цистите заключается в повышении санитарно-гигиенической грамотности пациентки, отказе от барьерных методов контрацепции в пользу комбинированных оральных контрацептивов, соблюдение диеты; также рекомендуется продолжить курс фитотерапии, начатый во время эмпирического лечения, до одного месяца.

Задачи для самоконтроля:

Клиническая задача 1.

Пациентка 27 лет заболела остро. Появились позывы на частое мочеиспускание, которое происходит с выраженной резью, в конце появляется капля крови. Обратилась в пятницу вечером.

Вопрос: Ваша тактика:

1. порекомендовать прием спазмолитиков и теплую сидячую ванну, а в понедельник придти сдать мочу на анализы

2. назначить этиопатогенетическое лечение и отпустить больную со словами: «Если не поможет – приходите в понедельник или во вторник»

3. назначить эмпирическое этиопатогенетическое лечение и лабораторное обследование в понедельник с повторным визитом по мере получения анализов.

Правильный ответ – 3.

Клиническая задача 2.

Пациентка 36 лет, обратилась с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, которое беспокоит ее в течение суток. Анализ мочи: лейкоцитов 45-50, эритроциты 2-3, бактерии отсутствуют. Моча сдана на посев на микрофлору.

Назначена этиопатогенетическая терапия, через 4 дня пациентка пришла на контрольный визит. Дизурия уменьшилась незначительно; ургентности нет, но боль и учащенное мочеиспускание сохраняются. Анализ мочи: лейкоцитов 36-40, эритроцитов 3-4. Результаты посева: роста микрофлоры нет.

Вопрос: Ваша тактика:

1. Назначить другие антибиотики на неделю с последующим контролем

2. Продолжить эмпирическую терапию

3. Отправить больную на дополнительное обследование (УЗИ почек, ДНК-диагностика осадка мочи на микобактерию туберкулеза методом ПЦР, исследование мочи микобактерию туберкулеза при помощи автоматизированных систем BACTEC, GenXpert; выполнение пробы Манту с 2 ТЕ и диаскин-теста в условиях противотуберкулезного диспансера).

Правильный ответ 3.

Заключение

Острый цистит – распространенное заболевание, которое лечат амбулаторно, начиная с эмпирической терапии. При подборе антибактериальных препаратов следует отдавать предпочтение тем, к которым минимальная резистентность микрофлоры в регионе, и которые не тормозят рост микобактерии туберкулеза.

Контрольные вопросы:

1. Выберите правильное утверждение.

А. при остром цистите показана цистоскопия

Б. острый цистит имеет характерные признаки при ультразвуковом исследовании

В. Для диагностики острого цистита инструментальные методы обследования не применяются

Правильный ответ В

2. Выберите правильное утверждение.

А. для диагностики острого бактериального цистита необходимым и достаточным признаком является наличие триады «дизурия, бактериурия и лейкоцитурия»

Б. диагноз «острый бактериальный цистит» можно выставить на основании жалоб пациента.

В. Ведущим в диагностике острого цистита являются данные лабораторного исследования.

Правильный ответ А

3. Выберите правильное утверждение.

А. Начинать лечение больного острым циститом следует не дожидаясь результатов посева.

Б. До получения результатов бактериологического исследования антибактериальные препараты больному с подозрением на острый цистит назначать не следует.

В. Ведущим в лечении больного острым циститом является симптоматическое лечение, направленное на купирование боли.

Правильный ответ А

4. Выберите правильное утверждение.

А. Для эмпирической терапии больного острым циститом оптимальным является моксифлоксацин

Б. Для эмпирической терапии больного острым циститом оптимальными препаратами являются фосфомицин, нитрофурантоин, цефиксим

В. Не имеет значения, какой препарат выбран для эмпирической терапии, главное – адекватная дозировка и кратность приема.

Правильный ответ Б

Прочитано 5030 раз
Оцените материал
(0 голосов)
iDoc

Сайт: www.sibdoc.ru