7 апреля 2016 года в Новосибирске состоялась региональная научно-практическая конференция «Дифференциальная диагностика циститов»

Автор  Воскресенье, 17 Апрель 2016 17:39

7 апреля 2016 года в Новосибирске состоялась региональная научно-практическая конференция «Дифференциальная диагностика циститов», собравшая более 170 участников из Новосибирска, Омска, Томска, Новокузнецка, Барнаула. Почетным гостем конференции был признанный авторитет как в России, так и за рубежом – профессор Андрей Владимирович Зайцев (Москва). Как всегда, его презентация вызвала большой интерес и оживленную дискуссию в зале.

2016-04-17 18-33-59 2016-04-17 18-34-29

Было доложено много новых данных. Так, профессор А.В. Гудков (Томск) рассказал о возможных причинах хронизации цистита и путях их преодоления. Александр Владимирович подчеркнул, что в ряде случаев из-за особой вирулентности штамма Escherichiacoli или особенностей организма человека патоген может проникать и в глубокие слои стенки мочевого пузыря, тем самым вызывая воспаление не только слизистой, но и более глубоких слоёв, вплоть до адвентиции. Кратковременный курс монотерапии антибактериальным препаратом в подобных случаях не гарантирует излечения и может быть причиной рецидива заболевания или развития хронического процесса и осложнений, а дополнительное применение комплекса противовоспалительных мероприятий поможет повысить эффективность лечения больных острым неосложненным циститом.

Профессор Е.В. Кульчавеня доклад с интригующим названием «Есть ли альтернатива бактериальному лечению цистита» завершила оптимистичным утверждением: «Есть!». По результатом проведенного под ее руководством исследования было установлено, что у 82,4% молодых небеременных женщин, больных острым неосложненным циститом, заболевание излечивается без применения антибиотиков, и только 17,6% пациенток потребовалось дополнительное назначение антибактериальных препаратов. У всех пациенток, у которых констатировали уменьшение выраженности симптомов через 48 часов сочетанной терапии нестероидным противовоспалительным средством и комбинированным растительным препаратом канефрон® Н, было достигнуто излечение; ни у одной из них не развился рецидив заболевания в течение последующих 6 мес. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что при ранних (до 12 ч с момента заболевания) сроках обращения и контроле эффективности терапии в течение последующих 48 ч возможно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств и комбинированного растительного препарата канефрон® Н.

Большой интерес вызвал доклад эпидемиолога Новосибирского НИИ туберкулеза к.м.н. М.М. Зориной «Правовые основы проведения БЦЖ-терапии в условиях муниципальной поликлиники – взгляд эпидемиолога». Метод БЦЖ-терапии поверхностного рака мочевого пузыря давно и прочно завоевал ведущие позиции в европейской онкоурологии, однако в России врачи нередко встречаются с затруднениями в организации этого вида лечения. Марина Михайловна объяснила, что БЦЖ-терапия может выполняться в любой поликлинике и дала пошаговый алгоритм действий врача и пациента при проведении иммунотерапии.

С докладом М.М. Зориной перекликалось интересное сообщение к.м.н. Д.П. Холтобина «Возможные осложнения БЦЖ-терапии при  опухоли мочевого пузыря: как предотвратить и как исправить». Денис Петрович имеет богатый опыт хирургического лечения больных раком мочеполовых органов, делился с аудиторией наболевшим, поэтому его доклад был принят слушателями с большим интересом. Денис Петрович убедительно показал, что БЦЖ терапия является обязательным компонентом лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, а все побочные явления должны спонтанно разрешаться в течение 48 часов. Тем не менее при продолжительном отклонении от обычного течения лечебного процесса необходимо взаимодействие с фтизиатрами.

Д.м.н., доцент А.В.Мордык рассказала про особенности организации диагностики и дифференциальной диагностики урогенитального туберкулеза  в Омске. Омск входит в тройку лидеров по выявляемости урогенитального туберкулеза в России, и в этом немалая заслуга Анны Владимировны, как заведующей кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии Омской медакадемии. 

А.В.Мордык

 

Главный уролог Сибирского федерального округа профессор А.И. Неймарк доложил о современных подходах к терапии хронических инфекций мочевыводящих путей. Александр Израилевич отметил, что при исследовании иммунного статуса у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, были диагностированы изменения субпопуляции лимфоцитов, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение фагоцитарной активности с угнетением клеточного звена иммунитета. Включение в комплекс лечения полиоксидония привело к выраженной положительной динамике основных клинических симптомов заболевания, ликвидации лабораторных признаков воспаления, значительному проценту элиминации возбудителей, нормализации показателей иммунного статуса.

Два доклада были отИнновационного медико-технологический центра ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» МЗ РФ. Руководитель центра урологии и гинекологии к.м.н. Г.Ю. Ярин рассказал о дисфункции мочеиспускания как маске и причине хронического цистита, дал рекомендации по ранней диагностике осложнений при нейрогенном мочевом пузыре. Про особенности терапии уроинфекции у пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания рассказал  В.Н. Федоренко. Виталий Никитович (кстати, один из лауреатов награждения «Лучший диагност») обратил внимание слушателей, что у спинальных больных для профилактики инфекций нижних мочевыводящих путей необходимо поддержание низкого давления в фазу накопления мочи, обеспечение полного опорожнения мочевого пузыря, снижение длительности пребывания дренажа в мочевых путях, своевременная замена дренажей, поддержание дренажной системы в закрытом состоянии. Антибактериальная терапия в ряде случаев успешно может быть заменена применением бактериофагов.

И вновь не было в зале равнодушных, поскольку с подобными проблемами рано или поздно встречается каждый поликлинический уролог.

Очень показательным было клиническое наблюдение, приведенное к.м.н. Е.В. Брижатюк. Пациентка 67 лет работала в учреждении общественного питания и регулярно проходила диспансерные осмотры. Однако в течение последних 5 лет в связи с уходом на пенсию не обследовалась.

Анамнез заболевания:  редкие эпизоды острых циститов в прошлом. Привычные одна-две микции  каждую ночь в течение многих лет. В 33 года две внематочные беременности, в связи с чем последовательно выполнены тубэктомии с обеих сторон. С тех пор появилась тянущая боль над лоном, которую связывала с перенесенными операциями и спаечным процессом. При обследовании на фоне ОРВИ была выявлена пиурия, эритроцитурия, кисты почек (по данным УЗИ), в связи с чем направлена к урологу.

Результаты первичного обследования урологом поликлиники показали следующие данные: Общий анализ мочи: лейкоцитурия 25-30 в поле зрения, эритроциты 5-8 в поле зрения, бактерии. Посев мочи на: Staphylococcusspp. <103 КОЕ/мл,Corynebacterium spp. < 103 КОЕ/мл. Урофлоуметрия: Объем мочевого пузыря 385 мл, Qmax - 34 мл/сек., Qave - 14 мл/сек. Урологом поликлиники была назначена терапия, стандартная для острого неосложненного цистита: фосфомицин 3,0 однократно и фурагин по 100 мг трижды в день в течение 7 дней в сопровождении фитотерапии (канефрон). Эффект получен не был, поэтому доктор назначила цефиксим по 400 мг один раз в день в течение 10 дней, что также не привело к значимому снижению симптоматики и лабораторных проявлений. Хотим подчеркнуть правильность выбранной тактики: назначенные препараты оптимальны для лечения больных циститом, но не маскируют туберкулез, так как не ингибируют рост M. tuberculosis. И далее доктор поступила абсолютно правильно: не стала менять антибиотики и увеличивать дозу, а направила пациентку к фтизиоурологу.

При поступлении в Новосибирский НИИ туберкулеза мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) показала: справа контуры почки на уровне верхней трети бугристые за счет множественных гиподенсных округлых образований, размер которых достигает 16 мм, контраст в них выявляется в виде уровней. Часть образований не накапливает контраст. Отмечается расширение лоханки до 23х22х38 мм, контраст в ней выявляется в виде уровня. Отмечается неравномерное стойкое сужение мочеточника на уровне пиелоуретерального сегмента и верхней трети. Контуры мочеточника неровные, стенки его утолщены на всем протяжении. Слева контуры почки неровные за счет  выбухающих образований. Структура образования в верхнем полюсе неоднородная с участками жидкостной плотности, не контрастирующимися в экскреторную фазу, более плотные участки интенсивно накапливают контраст. Связи указанного образования с выделительной системой почки не установлено. В левой почке так же определяются две крупные кисты (BosniakI), расположенные на уровне средней и нижней трети. Выделительная система левой почки хорошо дифференцируется, не расширена. Мочеточник не расширен, стенки его не утолщены (рисунок 3). Цистоскопически выявлена картина фолликулярного цистита (рисунок 4); была выполнена щипцовая биопсия; патоморфологически обнаружен туберкулез.

По совокупности клинико-лабораторных и анамнестических данных был установлен диагноз: поликавернозный туберкулез правой почки, туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря. МБТ «-»; начата комплексна противотуберкулезная полихимиотерапия. По поводу сопутствующего заболевания (гипернефроидный рак левой почки T1N0M0, простые кисты левой почки), Денисом Петровичем Холтобиным была выполнена лапароскопически  резекция верхнего полюса левой почки, иссечение кист. 

Рисунок 3. МСКТ почек больной А. Рисунок 4. Цистоскопия больной А.

При контрольном обследовании по завершении курса противотуберкулезной терапии МСКТ показала уменьшение размеров правой почки в динамике: 7,5 см по наибольшей дистанции, истончение паренхимы. В паренхиме выявляются округлые гиподенсные образования. Контрастирование почки не происходит на всем протяжении исследования. Мочеточник не контрастируется. Слева состояние после резекции почки, соответствует объему выполненного вмешательства. Функция почки сохранена, выделительная система почки без признаков ретенции, паранефральная клетчатка уплотнена, определяются фиброзные тяжи (рисунок 5).

Учитывая сохраняющуюся лейкоцитурию и афункцию правой почки, выполнена нефрэктомия справа. Патоморфологическое исследование показало сохранение активности туберкулезного воспаления в паренхиме почки, множественные туберкулезные очаги типа туберкулом с рыхлыми казеозными массами, полости с трехслойной стенкой, неравномерно разрыхленным слоем специфической грануляционной ткани (рисунок 6).

Рисунок 5. МСКТ почек больной А. по завершении курса противотуберкулезной химиотерапии Рисунок 6. Патоморфологический препарат удаленной почки

Назначение оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больным острым циститом (это, по крайней мере в условиях эпидемии туберкулеза – фосфомицин, фуразидин; в осложненных случаях - цефалоспорины 3-го поколения  и гентамицин) будет способствовать своевременному выявлению больных туберкулезом, поскольку отсутствие ответа на такую терапию – прямое показание к исключению туберкулеза. Поможем ли мы больному острым циститом, назначив при первом обращении левофлоксацин? Безусловно! Еще вернее хороший результат будет при назначении имипенема. Но будет ли такой подход оптимальным или хотя бы рациональным? Так же безусловно – нет. Нет никакой нужды больному острым циститом назначать системный антибиотик, когда в нашем распоряжении фосфомицин и нитрофураны, перекрывающие, особенно при совместном назначении, основной спектр уропатогенов. Можно провести аналогию, сравнив организм с многоэтажным зданием. Если в одной из комнат в мусорной корзине загорелась бумага – следует взять кувшин с водой и погасить пожар в зародыше, а не вызывать пожарных и службу МЧС, которые все здание зальют пеной, причинят ущерб, и еще не факт, что очаг возгорания будет ликвидирован. Не нужно применять ковровое бомбометание, то есть системные антибиотики, когда имеешь локальную проблему, суть острый неосложненный цистит, и меткого снайпера в виде фосфомицина и нитрофуранов. А назначение с первого дня фитотерапии (например, каниферон) позволит предотвратить формирование биопленки и хронизацию процесса.

Урологи, проявившие бдительность в отношении туберкулеза и своевременно направившие пациентов в противотуберкулезный диспансер и НИИ туберкулеза, были награждены благодарственными письмами, в их честь был испечен специальный торт «Лучшему диагносту», которым в перерыве смогли полакомиться все участники конференции (рисунки 7 и 8).

Рисунок 7. Торт «Лучшему диагносту» Рисунок 8. Лауреаты награждения Вера Константиновна Карапольская и Ирина Ивановна Жукова разрезают торт.

 

Рисунок 9. Как всегда, выставка вызвала большой интерес. Рисунок 10 – внимание зала

Прочитано 5054 раз Последнее изменение Воскресенье, 17 Апрель 2016 18:09
Оцените материал
(0 голосов)