Школа-конференция «Нейроурология и фундаментальные основы нарушений мочеиспускания, междисциплинарный подход»

Автор  Вторник, 08 Декабрь 2015 18:05

30 октября 2015 года впервые в Сибири на базе Инновационного медико-технологического центра г. Новосибирска состоялась уникальная школа-конференция «Нейроурология и фундаментальные основы нарушений мочеиспускания, междисциплинарный подход». Главный организатор школы-конференции – Инновационный медико-технологический центр – Медицинский технопарк (ИМТЦ) при поддержке Министерства здравоохранения Новосибирской области, Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирского государственного медицинского университета, Новосибирской областной ассоциации врачей, а также Общества нейроурологии и специалистов нарушения акта мочеиспускания.

Нейроурология - это новое направление медицины, возникшее в последние десятилетия, которое находится на стыке нескольких специальностей, таких как урология, неврология, нейрохирургия, реабилитология. Нейроурология занимается диагностикой и лечением нарушений уродинамики у неврологических больных. Причиной дисфункции мочеиспускания при этом являются нарушения нервной трофики органов мочевой системы.

Несмотря на молодость нейроурологии как науки, отмечается колоссальный рост знаний в этой сфере, и на сегодняшний день существует достаточной много технологий, позволяющих существенно улучшить качество жизни пациентов с такой патологией.

Диагностика и лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания является одновременно урологической и неврологической задачей, что обуславливает создание специализированных нейроурологических подразделений для проведения комплексной диагностики и подбора эффективных методов терапии, а также проведение обучающих школ, семинаров, конференций.

01

Среди докладчиков конференции выступили - Кривобородов Г. Г., д.м.н., профессор кафедры урологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, председатель общества нейроурологии и специалистов нарушения акта мочеиспускания (Москва), Кульчавеня Е. В., д.м.н. профессор, г.н.с. ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России, профессор кафедры туберкулёза ФПК ППВ НГМУ (Новосибирск), Феофилов И.В., к.м.н., главный уролог НСО, заведующий кафедрой урологии НГМУ (Новосибирск), Ярин Г.Ю., к.м.н., руководитель центра Урологии и гинекологии Инновационного медико-технологического центра, руководитель функциональной группы нейроурологии Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна (Новосибирск), Несина И.А., д.м.н., профессор, главный специалист по медицинской реабилитации НСО (Новосибирск), Кызласов П.С., к.м.н., руководитель центра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (Москва).

В ходе данной конференции были освещены следующие актуальные вопросы нейроурологии: возможности и перспективы реабилитации больных с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания, современные технологии ботулинотерапии и нейромодуляции, диагностика и лечение нарушений функций опорожнения мочевого пузыря, перспективы коррекции сексуальной дисфункции у пациентов неврологического профиля и др., а также проводилась презентация клинических случаев.

02

Открыли конференцию директор ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Садовой М.А., заместитель министра здравоохранения НСО Фролов Я.А., ректор Новосибирского государственного медицинского университета Маринкин И.О., председатель Новосибирского отделения РОУ Исаенко В.И., обозначив актуальность и сложность проблем диагностики, лечения и реабилитации больных с нарушениями мочеиспускания.

Профессор Кривобородов Г. Г. подробно рассказал о том, что такое нейроурология в целом. Затронул интересные вопросы о методах консервативного лечения детрузорной гиперактивности, в частности ботулинотерапия (введение ботулинического токсина типа А в детрузор) и различные методы нейромодуляции: накожная сакральная и тибиальная, внутриполостная влагалищная и ректальная, игольчатая тибиальная и сакральная нейромодуляция. Однако в настоящее время на территории Российской Федерации эти методики в урологической практике применяются недостаточно часто и только в специализированных учреждениях.

Выступления д.м.н. Рериха В.В., заведующего отделением позвоночно-спиномозговой травмы ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна, к.м.н. Шелякиной О.В., руководителя клиники восстановительного лечения ИМТЦ, Стрельниковой А.В., врача-невролога клиники восстановительного лечения ИМТЦ, Александровой Н.Л., врача-психотерапевта ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна показали необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к пациентам с дисфункциями мочеиспускания.

03Участники конференции обсудили вероятность ко-морбидности  хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Хронический простатит находится в тройке лидеров по частоте обращаемости в амбулаторной урологии. Боль в промежности и нарушение мочеиспускания у молодых мужчин a priori трактуются как проявление хронического простатита. Однако до сих пор не потеряло актуальности знаменитое изречение Stamey: «Простатит — мусорная корзина клинического невежества», ибо под маской хронического простатита может скрываться большое количество различных заболеваний, в том числе неурологического профиля.

В последние годы достигнут большой прогресс в понимании ГАМП, хотя полной ясности пока не достигнуто, до сих пор это состояние трактуется как синдром, а не как диагноз. Традиционно ГАМП считался женской проблемой; применения антимускариновых препаратов у мужчин, особенно возрастных, с гиперплазией простаты, опасались из-за возможных осложнений, в первую очередь, задержки мочи. Целый ряд исследований показал, что такие опасения преувеличены, а явление ГАМП не имеет гендерной детерминанты, и присуще как женщинам, так и мужчинам. Тем не менее, несмотря на свою очевидность, ГАМП у мужчин диагностируется зачастую с опозданием, долгие годы проходя под маской других заболеваний, преимущественно простатита.04

Е.В. Кульчавеня доложила результаты исследования по изучению частоты синдрома ГАМП у больных хроническим простатитом и определение эффективности троспия хлорида в их лечении.  В исследование были включены 154 пациента, обратившихся к урологу по поводу обострения хронического простатита. Возраст больных колебался от 27 до 49 лет, в среднем составив 36,7 ± 4,5 года. Не было ни одного первичного больного, все наблюдались с данным диагнозом от 2 до 17 лет (в среднем 6,2 ± 3,7 года), получив от 4-х до 38-ми курсов лечения (в среднем 8,3 ± 4,7). Частота обострений колебалась от одного в 3 года до непрерывно-рецидивирующего типа течения. ГАМП ранее не был заподозрен ни у одного пациента.

Обследование больных включало тщательное изучение анамнеза, в том числе эпидемического. Проводилась трёхстаканная проба мочи с последующим пальцевым ректальным исследованием, осмотр и пальпация наружных половых органов, ультразвуковое исследование почек и предстательной железы (трансректально) с определением её структуры и размеров, определение остаточной мочи.

Все больные заполняли дневник мочеиспускания в течение трёх дней, проводилась оценка симптомов по шкале IPSS, определялся индекс симптомов хронического простатита. Проводилась световая микроскопия нативного мазка секрета простаты; при обнаружении более 50-ти лейкоцитов в поле зрения — исследование эякулята для выявления потенциальной пиоспермии. Секрет простаты исследовался методом ПЦР на внутриклеточные инфекции (хламидии, уреаплазма уреалитикум, микоплазма гениталиум, микобактерия туберкулёза), вирусы (вирус герпеса, вирус папилломы человека) и трихомоны. Выполнялся посев секрета простаты (у больных с пиоспермией — и эякулята) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности выявленных возбудителей. Всем больным выполнялась также урофлоуметрия с определением максимальной (Qmax) и средней (Qave) скорости потока мочи и функциональной ёмкости мочевого пузыря.

У 27-ми пациентов (17,5 %) был установлен синдром ГАМП, причём у 19-ти он сопутствовал хроническому простатиту, а у восьми был самостоятельным заболеванием. Все они получали троспия хлорид в дозе 30 мг однократно в течение месяца, больные простатитом одновременно получали стандартную этиопатогенетическую терапию по поводу этого заболевания. Эффективность лечения оценивалась по жалобам, объективизация которых осуществлялась при помощи балльной оценки по валидным шкалам, по данным ТРУЗИ и урофлоуметрии. Принималась во внимание переносимость терапии и частота развития побочных явлений и осложнений.

Основной жалобой была боль в промежности — у 132-х пациентов (85,7 %) с иррадиацией в яички у 72-х (46,7 %), усиливающаяся во время семяизвержения у 26-ти (16,9 %). Нарушение мочеиспускания было выявлено у 112-ти больных (72,7 %), в том числе желание помочиться повторно в течение двух часов отмечали 93 пациента (60,4 %), ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря — 67 больных (43,5 %), императивный позыв — 27 пациентов (17,5 %). Ослабление струи мочи заметили 14 больных (9,1 %), подтекание мочи — 6 больных (3,9 %). Ноктурия была выявлена у 18-ти пациентов (11,7 %). Практически все пациенты предъявляли одновременно несколько жалоб. Средний балл IPSS составил 11,4 ± 2,7, средний балл оценки симптомов хронического простатита — 18,2 ± 4,3. Ведущими симптомами была боль различной локализации и нарушение мочеиспускания: поллакиурия и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; почти у каждого третьего среди тех, кто имел те или иные нарушения мочеиспускания, был императивный позыв.

В секрете простаты у 146-ти больных (94,8 %) было повышенное (более 15-ти клеток в поле зрения при световой микроскопии нативного мазка) число лейкоцитов, у 86-ти (55,8 %) получен рост банальной микрофлоры в дериватах половых желёз в титре от 102 до 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР выявлены заболевания, передающиеся половым путём, у 74-х (48,0 %); у одного пациента (0,6 %) обнаружена микобактерия туберкулёза.

Объём предстательной железы в среднем составил 28,4 ± 3,6 см3, колебания от 17,5 до 38,7 см3. Скорость потока мочи в когорте в среднем была 18,3 ± 2,6 мл/с, средняя — 12,2 ± 3,4 мл/с. Однако при сравнении параметров мочеиспускания у 27-ми пациентов с императивным позывом и оставшихся 127-ми больных было установлено, что в первой группе Qmax = 38,4 ± 3,5, а Qave — 18,2 ± 2,7, а во второй Qmax составила 14,2 ± 2,9; Qave — 8,6 ± 3,3. Функциональная ёмкость мочевого пузыря в группе больных ГАМП была снижена в среднем до 157,2 ± 9,6 мл, у остальных больных хроническим простатитом объём мочевого пузыря в среднем равнялся 314 ± 12,8 мл.

Анализ анкет IPSS, заполненных пациентами первой группы, свидетельствовал о преобладании ирритативных симптомов, а во второй группе — обструктивных, обусловленных отёком воспалённой предстательной железы. Учитывая, что у 27-ми пациентов присутствовали ирритативные симптомы, императивный позыв, частота мочеиспусканий в сутки в среднем составляла 14,9 ± 3,2 (колебания от 10-ти до 18-ти), дизурия у них была расценена как проявление ГАМП. У 19-ти из них лейкоцитоз секрета простаты и данные ТРУЗИ подтвердили диагноз хронический простатит, а у восьми больных признаков воспаления предстательной железы выявлено не было. Всем этим пациентам был назначен троспия хлорид по 30 мг один раз в день в течение месяца; больным, имеющим обострение хронического простатита, проведён также месячный курс стандартной этиопатогенетической терапии этого заболевания.

Через месяц комплексного лечения больных хроническим простатитом в сочетании с ГАМП и монотерапии троспия хлоридом пациентов с ГАМП, у которых диагноз простатит был отвергнут, получен существенный эффект. Частота мочеиспусканий уменьшилась на 56,1 % (в среднем 8,3 ± 1,4); функциональная ёмкость мочевого пузыря возросла на 82,8 % (до 287,4 ± 7,2 мл); число ургентных позывов сократилось более чем вдвое (с 4,3 ± 0,7 при обращении до 1,8 ± 1,1 после терапии).

Жалобы на сухость во рту предъявляли двое мужчин, но оба сочли положительный эффект от лечения более важным и продолжили приём троспия хлорида. Один больной связал возникшую склонность к запорам с антимускариновым препаратом; ему были даны рекомендации по изменению диеты, и ситуация благополучно разрешилась.

Аудитория согласилась с заключением докладчика:

$11.                  Всем больным хроническим простатитом необходимо исследовать секрет простаты / эякулят на микобактерию туберкулёза методом ПЦР, используя пан-микобактериальные праймеры.

$12.                  При оценке жалоб на нарушение мочеиспускания у больных хроническим простатитом следует чётко разделять ирритативные и обструктивные симптомы; у всех больных с учащённым мочеиспусканием необходимо исключать ГАМП, который может как маскировать хронический простатит, так и сопутствовать ему.

$13.                  Возможно сочетание хронического простатита и ГАМП; включение в комплекс лечения этих пациентов троспия хлорида в дозе 30 мг существенно повышает результаты лечения и хорошо переносится.

Большой интерес в завершении школы-конференции вызвал доклад Ярина Г.Ю., руководителя функциональной группы нейроурологии Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, руководителя центра урологии и гинекологии Медицинского технопарка (Новосибирск) о первом опыте урологической реабилитации пациентов с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания. Одним из приоритетных направлений работы урологической службы Инновационной клиники Медицинского технопарка является оказание помощи нейроурологическим больным. Для этого в учреждении в партнерстве с Новосибирским НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, созданы все необходимые условия: имеются подготовленные квалифицированные специалисты, уродинамическое оборудование, необходимое для проведения дифференциальной диагностики дисфункций мочевых путей, на территории организована специальная инфраструктура и безбарьерные зоны, имеется мощная реабилитационная база с коечным фондом более 140 коек, а также возможности междисциплинарного подхода в лечении таких пациентов. В структуру учреждения входят: высокотехнологичный лабораторно-диагностический комплекс, консультативная поликлиника, стационарные хирургическое и реабилитационное отделение, реанимационное отделение и операционный блок. Имеются специалисты в области травматологии, ортопедии, нейрохирургии, онкологии, урологии, гинекологии, реабилитологии. За небольшой период работы центра разработана схема ведения нейроурологических больных, которая представляет собой замкнутый цикл: диагностика, лечение, реабилитация, с дальнейшим динамическим наблюдением в амбулаторных условиях. Помимо нейроурологической патологии в центре выполняется лечение любой другой урологической и гинекологической патологии, в том числе хирургическая коррекция. Докладчик отметил, что наиболее перспективными направлениями работы группы нейроурологии являются: уродинамические исследования, применение ботулинотерапии, физиотерапевтических методов реабилитации, а также обучение пациентов методу интермиттирующей катетеризации, учитывая имеющуюся в Новосибирской области возможность пожизненного бесплатного обеспечения необходимыми для этого изделиями.

Московские эксперты дали высокую оценку опыту работы учреждения, указали на его полное соответствие специализированному центру для оказания помощи пациентам с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания.

В мероприятии приняли участие более 180 врачей различных специальностей: урологов, неврологов, нейрохирургов, вертебрологов, реабилитологов.

Прочитано 4439 раз Последнее изменение Вторник, 08 Декабрь 2015 18:26
Оцените материал
(1 Голосовать)