Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика. Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г.

Автор  Суббота, 25 Май 2013 12:04

15 мая  состоялся дистанционный семинар «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике гемолитической болезни», организованный группой компаний «Мать и Дитя» при технической организации АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».

Краткие итоги мероприятия представлены ниже.

Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика

Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г.

Наличие антител у резус-отрицательной женщины – это вина врачей. При наличии адекватной, 100%-ой профилактики на всех этапах, проблема резус-конфликтной беременности исчезнет навсегда.

Из общего количества родов в год по Москве резус-отрицательные женщины составляют в среднем 15%, а резус-конфликтные беременности - 3-4%. И за последние годы эти цифры не снижаются, а наоборот, имеют тенденцию к росту во всех регионах России, что говорит об отсутствии профилактики.  Количество абортов за последние 10 лет снизилось. Но доверять этим цифрам нельзя, т.к. подавляющее большинство абортов проводится в коммерческих клиниках и гинекологических отделениях, где профилактика на должном уровне не проводится, что и является основной проблемой. 

Механизм развития сенсибилизации и резус-конфликта

Развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Проникновение фетальных резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой сначала M и затем G антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов. Ребенок испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода.

Факторы риска развития тяжелых форм ГБП

Переливание крови в анамнезе. Это самые тяжелые формы ГБП, независимо от титра антител.

Наличие детей, перенесших ГПБ с 1 и более заменных переливаний крови. Каждая последующая беременность увеличивает риск и утяжеляет течение ГПБ.

Анте-, интра- и постанатальная гибель детей от тяжелых форм ГПБ.

 

Методы лечения, не подтвердившие свою эффективность в клинической практике

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Этот метод не оказывает нужного  эффекта. Более того, улучшает маточно-плацентарный кровоток и увеличивает доставку антител к плоду, усугубляя течение болезни.

Трансплантация кожного лоскута от мужа. Может спровоцировать развитие отечной формы ГПБ.

Плазмоферез. При данном методе часть антител удаляется из кровотока вместе с плазмой, но иммунная система матери отвечает компенсаторным двух, трехкратным увеличением выработки антител и приводит к тяжелейшим формам заболевания.

 

Наблюдение и лечение беременных с резус-сенсибилизацией

Амбулаторный этап

Выявление антител. Их наличие говорит только лишь о возможности развития болезни, поэтому нельзя рекомендовать прерывание, только информирование женщины о возможных осложнениях.

Прогностическое значение имеет возрастающий титр антител.

Обследовать пациентку на наличие антител следует не чаще одного раза в месяц (чаще бессмысленно), и только в одной лаборатории из-за разных методов проведения обследования. Желательно всем лабораториям перейти с желатиновых проб на тестирование гелевыми карточками – это более чувствительный метод.

Обнаружение агрессивных антител IgG1и IgG3 в кровотоке. Эти подклассы антител в совокупности приводят к развитию наиболее тяжелых форм ГПБ. При обнаружении одного подкласса, чаще разовьется легкая ГПБ.

Обнаружение УЗ-маркеров: увеличение окружности живота и диаметра пуповины, утолщение плаценты, многоводие, гепатомегалия, асцит. Проводится только с 20-ой недели, раньше эти признаки увидеть невозможно, поэтому не стоит направлять таких пациенток в специализированные стационары с ранних сроков беременности. Точная УЗ-диагностика ГПБ возможна только при отечной форме, когда обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости и перикарде, но это уже поздно, пациентка упущена.

Доплерометрическое исследование среднемозговой артерии плода – скорость кровотока увеличена. Существуют три зоны: А, В и С. При локализации кровотока в зоне С на сроке до 20 недель – состояние пациентки стабильное, повторное исследование назначается через 14-18 дней. Если кровоток повышается до зоны В, повторное исследование назначается через 5-10 дней. При наличии УЗ-маркеров, антител и отягощенного анамнеза - через 3-5 дней. Если на сроке до 32 недель кровоток увеличивается до зоны А при массе плода до 2000 гр., назначается внутриутробное переливание; после 32 недель и\или массы плода более 2000гр – родоразрешение.

 

Сроки и показания для направления женщин в перинатальные центры и определения дальнейшей тактики ведения беременности

Беременных с резус-сенсибилизацией в сроке 20-22 недели при наличии у них гемотрансфузии в анамнезе, отягощенного анамнеза (гибель от ГБП или ГБН), имеющих живых детей, перенесших ГБ с ЗПК, имеющих титр антител 1:16 и выше.

Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять на консультацию в сроке 30-32 недели.

 

Стационарный этап

Амниоцентез под контролем УЗИ на сроке 34-38 недель. При светлых водах (низком содержании билирубина) беременность пролонгируется до 38 полных недель.

Кордоцентез при подозрении на тяжелую форму ГБП на сроке 20-32 недели.

Показания: отягощенный акушерский анамнез, титр антител 1:16 и более, УЗ-признаки ГПБ, максимальная скорость кровотока в среднемозговой артерии плода в зоне А.

Противопоказания: угроза прерывания беременности (после токолиза возможно проведение процедуры), выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Внутриутробное переливание крови.

Показание: снижение гематокрита на 15%.

Цель: поддержание гематокрита плода на уровне выше критического и уменьшение интенсивности иммунного ответа у матери путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов.

Объем трансфузии зависит от: гематокрита плода и донора, ОЦК плода и предполагаемой массы плода.

Показания к повторной трансфузии: посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели (в среднем гематокрит снижается на 1% в сутки), срок беременности до 32 недель.

Осложнения инвазивных процедур: кровотечения из места пункции, гематома и тромбоз пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, ПИОВ, ПР, инфицирование.

Всех осложнений и антенатальных потерь, связанных с ГБ, можно избежать при своевременном введении антирезусного гаммаглобулина.

 

Перспективы

Определение Rh-положительных эритроцитов плода в периферической крови матери во всех ЖК на сроке от 8 недель.

Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности бластомера при проведении ЭКО.

 

Профилактика

Переливание крови с учетом резус-фактора, сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин, специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин).

Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель, в 40 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики.

Разрешенные препараты: ГиперРоу , Кам РОУ и Резонатив.

Показания к введению гаммаглобулина у резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации:

  • срок гестации 28 недель;
  • угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока;
  • после инвазивных процедур;
  • при коррекции ИЦН;
  • после удалении пузырного заноса;
  • при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы;
  • редукция одного эмбриона после ЭКО;
  • после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности;
  • после операции по поводу внематочной беременности.

Ответы на вопросы:

        1. Причины падения титра антител в 3-м триместре? Пациентка поступила на 34 неделе с титром 4096, к родам уровень антител составил 450.

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Скорее всего, такая разница в цифрах связана с проведением анализа в различных лабораториях. Как говорилось в лекции, все анализы на титр антител, пациентка должна сдавать в одной и той же лаборатории. У нас были единичные случаи, когда титр антител действительно падал, но это является неблагоприятным признаком, указывающим на то, что количество антител сократилось за счет их оседания на эритроцитах плода.

        2. Из каких источников осуществляется финансирование профилактики резус-конфликта в амбулаторных условиях?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В Москве работает программа департамента здравоохранения по профилактике резус-конфликта, согласно которой все пациентки и на амбулаторном и на стационарном этапе, получают необходимые препараты для профилактики абсолютно бесплатно.

        3. Тактика ведения пациенток с конфликтом по групповой принадлежности? В нашей клинике большое количество детей с очень тяжелой формой ГБН при АВО сенсибилизации.

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Сенсибилизация по системе АВО не является проблемой акушер-гинекологов. Их задача поставить правильный диагноз, дважды за беременность набрать титр антител и не перенашивать беременность, так как именно запоздалые роды дают самые тяжелые формы ГБН, требующие заменного переливания. В нашем центре ежегодно рождается 1200 детей с АВО сенсибилизацией и только 1-2 из них нуждаются в переливании. Могу предположить, что большое количество детей в вашей клинике с тяжелыми формами ГБН по АВО конфликту связано с оказанием недостаточного объема педиатрической помощи.

        4. Как часто проводится профилактика ГБП? Первый раз во время беременности и дополнительно после родов или достаточно одного раза?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: На 28 неделе, при отсутствии антител, вводится антирезусный гаммаглобулин первый раз. Дальше до родов титр антител не проверятся. После родов, при резус-положительном ребенке, матери повторно проводится профилактика в первые 72 часа. Если ребенок резус-отрицательный, гаммаглобулин не вводится.

        5. Какую цель преследуете в настоящее время при амниоцентезе? Какую информацию несет оптическая плотность, при наличии данных об уровне гемоглобина?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Цель – тестирование оптической плотности билирубина. Проводится на 34-36 неделе для решения вопроса о сроках родоразрешения. Показатели среднемозговой артерии некорректно работают до 36 недели – большое количество ложноположительных результатов, поэтому мы оставили амниоцентез, как метод определения сроков родоразрешения.

        6. Первая беременность. Срок 26 недель. Титр антител 1:4. Какова тактика ведения?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В первую очередь, надо определить причины появления антител. Для этого нужно собрать тщательный анамнез, расспросив при этом и родителей женщины о том, что с ней происходило в раннем детстве. Если причина повышения титра антител не найдена, такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

        7. Как решать вопрос со стоимостью препаратов для профилактики резус-конфликта? Далеко не все женщины могут позволить себе его приобрести, а в стационарах нашей области его нет.

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Этот вопрос должен решаться на административном уровне, на уровне главврача. Создаются федеральные программы по закупке препарата.

        8. Является ли противопоказанием к внутриутробному переливанию, наличие кольпита у женщины?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Безусловно. Перед проведением любой инвазивной процедуры, необходимо провести санацию влагалища.

        9. Возможен ли рост титра антител до 2048, определенный гелевым методом при беременности с резус-отрицательным плодом?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Да, это возможно. У нас были случаи повышения титра и до 4096.

        10. Если в 28 недель уже есть антитела, вводится ли иммуноглобулин?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Если у пациентки есть антитела, бессмысленно ей вводить антирезусный гаммаглобулин. Такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

        11. В литературе описывается возможность применения диазолина при резус-сенсибилизации. Что Вы на этот счет думаете?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Ни в коем случае применять диазолин не надо.

        12. Что делать если у пациентки после родов сохраняется высокий титр антител, а она планирует еще беременеть?

 Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: У женщин вне беременности, как и у беременных, нельзя проводить никаких инвазивных процедур по удалению антител из кровотока. При наступлении беременности, вы получите более бурный     иммунный ответ. В первую очередь, нельзя пугать таких женщин, а предложить программу ЭКО с подсадкой резус-отрицательного эмбриона или при отказе, вести ее по предложенному в лекции алгоритму для беременных с резус-сенсибилизацией.

Прочитано 26330 раз Последнее изменение Суббота, 25 Май 2013 12:25
Оцените материал
(27 голосов)
iDoc

Сайт: www.sibdoc.ru