Внимание
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 10)

Автор  Вторник, 19 Март 2013 08:00

История Г. Больной Г., 51 год, житель районного центра, кочегар. Два года назад перенес туберкулезный плеврит, который был благополучно излечен. В мае 2003 года на фоне полного здоровья, без каких-либо провоцирующих моментов вроде злоупотребления алкоголем или переохлаждения, проснулся утром от сильной боли в мошонке. К 12 часам поднялась температура до 400, появился озноб. Со слов больного, левая половинка мошонки увеличилась в размере буквально на глазах, прикосновение к ней причиняло нетерпимую боль. По «Скорой помощи» Г. доставлен в стационар, где выставили диагноз: острый эпидидимит. В течение суток проводили массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию, после чего выполнили эпидидимэктомию. Состояние больного сразу улучшилось; рана зажила первичным натяжением. Патоморфологическое заключение: острое гнойное воспаление.

Через 2 месяца на фоне 48-часового продромального периода развивается клиника острого эпидидимита справа. Пациент обратился к другому врачу, который принял во внимание перенесенный туберкулезный плеврит, а также тот факт, что больной в течение 2-х лет безуспешно лечится по поводу простатита, и направил Г. в ННИИТ.

При поступлении: слева яичко обычных размеров и консистенции, пальпация безболезненна. Справа яичко не изменено, придаток увеличен примерно до размеров яичка, бугристый, плотный. Пальпация малоболезненна.

На уретрограмме – каверна простаты. При пересмотре микропрепаратов удаленного в ЦРБ придатка обнаружен туберкулез. Позднее в секрете простаты получен рост МБТ, чувствительной ко всем препаратам.

На фоне комплексной этиопатогенетической терапии динамики со стороны statuslocalis отмечено не было, что послужило основанием к выполнению эпидидимэктомии. Придаток представлял собой плотную пиогенную капсулу с жидким казеозом.

Как мы видим, налицо 2 просчета – во-первых, недостаточная квалификация патоморфолога не позволила ему увидеть явный туберкулез, а во-вторых, отсутствие настороженности у уролога. Казалось бы – пациент недавно перенес туберкулезный плеврит (кстати, вероятно, в то же время сформировалась и каверна простаты), долгое время безуспешно лечится по поводу простатита… Хотя уролога трудно упрекнуть – он имел на руках гистологическое заключение, отвергающее туберкулез.

Приведу пример неправильной тактики ведения больного острым орхоэпидидимитом. 

История В. Больной В., 64 лет. Ранее перенес туберкулез почек, с учета снят. После переохлаждения и тяжелой физической работы отметил появление чувства тяжести, боли в мошонке. К вечеру поднялась температура до 39,5о, наросла интенсивность боли. По скорой помощи был доставлен в стационар, где ему была назначена антибактериальная терапия. Учитывая неэффективность консервативного лечения в течение всего 2-х суток, больной был подвергнут орхэктомии. В послеоперационном периоде сохранялся субфебрилитет, отек и гиперемия кожи мошонки, отмечалось вялое заживление раны. На седьмые сутки получен результат патоморфологического исследования – туберкулез. Больной был выписан домой с рекомендацией продолжить лечение в противотуберкулезном стационаре.

Однако по семейным обстоятельствам пациент находился дома еще 3 недели, и обратился к  врачу только тогда, когда отек, гиперемия и высыпания сливного характера распространились на внутреннюю поверхность бедер и низ живота; сохранялся свищ.

Больному проводилась полихимиотерапия четырьмя препаратами в интермиттирующем режиме с лимфотропным и внутривенным введением; несколько сеансов плазмафереза. Через 4 недели отмечено существенное улучшение. Лечение было продолжено в урогенитальной клинике ННИИТ в течение 3-х мес., затем больной был переведен в санаторий.

… А вот еще одна печальная и поучительная история. А., 42 года, рабочий, был доставлен в клинику скорой помощи в связи с левосторонней почечной коликой. Молодой доктор во время хромоцистоскопии увидел появление индигокармина на 6 минуте из обоих устьев (запомним этот факт), о чем и сообщил больному. Исключив таким образом обструкцию мочеточников, доктор предположил, что боль носит отраженный характер и ее источник находится в мошонке. И точно - при пальпации обнаружил увеличение и уплотнение хвостовой части левого придатка. Ничтоже сумняшеся,  предложил пациенту хирургическое удаление придатка, на что тот, будучи человеком далеким от медицины, свое согласие дал. Поскольку adoculus головка придатка была не изменена, врач выполнил резекцию придатка (еще одна распространенная ошибка  - выполняется якобы органосохраняющая операция. Какой в ней толк, если функция все равно нарушается).

Гистологическое заключение: туберкулез, инфильтративная форма. В спешном порядке пациент с незажившей раной переводится в ННИИТ, где ему впервые проводят полное урологическое обследование. Установлено – справа – омелотворенная почка, слева – туберкулезный папиллит, туберкулез мочеточника; туберкулез простаты.

Несмотря на комплексную этиопатогенетическую терапию, сохранялся свищ мошонки. Больному предложили повторную операцию – удаление оставшейся части придатка, а также, учитывая тотальное обызвествление правой почки, нефрэктомию. Больной резонно возразил, что в больнице скорой помощи эта почка хорошо работала (помните хромоцистоскопию) и он не видит решительно никаких причин, чтобы с ней расставаться. Пришлось приглашать того молодого доктора и с большим трудом убеждать его признать свою ошибку перед пациентом.

Обе операции прошли успешно, полихимиотерапия проведена в полном объеме.

Этот клинический приимер характерен для благополучного прошлого 20 лет назад, когда туберкулез протекал торпидно, мало– или бессимптомно.  Что означает омелотворенная почка? Пациент перенес поликавернозный нефротуберкулез и самостоятельно излечился от него, даже этого не заметив! Вообще, до приступа почечной колики А. ощущал себя абсолютно здоровым.

Так же исподволь развивался и туберкулезный эпидидимит, который впервые был обнаружен врачом при осмотре. Вероятно, почечная колика была обусловлена уже 2-ой волной туберкулеза, когда в процесс оказалась вовлечена правая почка с мочеточником.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 7

Часть 8

Часть 9

 

Продолжение следует...

Прочитано 1956 раз Последнее изменение Вторник, 19 Март 2013 08:11
Оцените материал
(0 голосов)