Внимание
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 3)

Автор  Вторник, 05 Март 2013 09:03

Сочетание нефротуберкулеза и нефролитиаза.

История 1. Приведем в качестве иллюстрации сочетанного поражения почки туберкулезом и мочекаменной болезнью историю болезни З., 30 лет, у которой впервые лейкоцитурия была выявлена во время беременности. После родов, естественно, ей некогда было собой заниматься, однако через год с удручающей периодичностью стала повторяться почечная колика. Больная прибегала к скорой медицинской помощи; после купирования колики давала себе честное слово завтра же отправиться к врачу, но некуда было деть маленького ребенка. Наконец, боль в области почки стала нестерпимой. З. была госпитализирована в урологическое отделение, по урограммам диагностировали мочекаменную болезнь. Предложили было хирургическое лечение, но из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы от операции воздержались и выписали пациентку под наблюдение уролога поликлиники, рекомендовав фитотерапию.

В течение 6 мес. у больной сформировался абсцесс, а затем и свищ поясничной области. Тут уже на сопутствующую патологию внимания обращать не стали, выполнили нефрэктомию. Гистологически оказался прогрессирующий нефротуберкулез в сочетании с мочекаменной болезнью (коралловидный камень).

Кто виноват в сложившейся ситуации? Семейные обстоятельства пациентки? Или недостаточная настойчивость лечащего врача, в результате которой в семье с маленьким ребенком долгое время жил больной открытой формой туберкулеза?

 

История 2. А вот обратный пример. 34-летняя Т. только что похоронила умершую от туберкулеза легких мать. У детей, естественно, вираж туберкулиновых проб, им проводится профилактическое специфическое лечение.    В это же время у Т. появляется боль в поясничной области больше справа, учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия. Совершенно логично предположили туберкулез почек, больную госпитализировали в ННИИТ. Цистоскопически: слизистая розовая, на правой боковой стенке – очаг гиперемии с подрытыми краями – 1-1,5 см с нечеткими контурами; контактная геморрагия. Устья без особенностей. Из подозрительной области взята биопсия, патоморфологически – метаплазия эпителия. Решено выполнить трансуретральную резекцию язвы. Во время операции  из правого устья появились сгустки крови.  Надо сказать, что лучевая диагностика у Т. была резко затруднена вследствие ожирения 3 ст. – при росте 168 см. она весила 112 кг. Тем не менее, на ретроградной пиелограмме были видны 2 конкремента в лоханке правой почки. Множественные посевы мочи на МБТ роста не дали, провокационные пробы были отрицательными, что позволило исключить туберкулез почек. Таким образом, у больной было 2 источника гематурии – язва слизистой мочевого пузыря и конкременты в правой почке. Камни, вероятно, находились в лоханке давно, но ранее пациентку не беспокоили. Стресс, вызванный смертью матери и болезнью детей, спровоцировал развитие язвы. На таком фоне вполне мог бы присоединиться туберкулез, но этого не произошло. Впрочем, Т. безусловно относится к группе повышенного  риска и подлежит углубленному обследованию не реже 2-х раз в год.

 

История 3. Клиническая картина нефротуберкулеза и мочекаменной болезни бывает весьма похожа, что видно из истории Я-й. Я-я заболела 20 лет назад, когда впервые на фоне полного здоровья возникла почечная колика справа. Приехал врач «Скорой помощи», ввел спазмолитик, колика купировалась. Порекомендовав больной пройти обследование у уролога в плановом порядке, врач уехал. Назавтра Я-я чувствовала себя хорошо и к врачу, естественно, не пошла. Через 2 недели ситуация повторилась – а потом еще и еще раз, и так в течение трех лет. Врачи настойчивости не проявляли, а Я-я, женщина малообразованная и недалекая, очень дорожила работой и не понимала опасности происходящего.

Наконец, после трех лет ежемесячных колик, больную госпитализировали в урологический стационар. К сожалению, за давностью лет все документы утеряны. Со слов больной, ей «чистили почку», а через 3 мес. после первой операции выполнили пластику нижней трети правого мочеточника. Патоморфологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось.

В послеоперационном периоде организм Я-ой сотрясали непрерывные атаки пиелонефрита, чередующиеся с почечной коликой справа. Больная была вынуждена оставить работу. Регулярно проходила обследование в урологическом отделении, где ранее была оперирована, там же получала курс антибактериальной терапии, который, впрочем, никакого эффекта не оказывал.

Еще через 3 года состояние больной постепенно стабилизировалось, почечные колики прекратились. К постоянной тупой ноющей боли в области правой почки больная как-то притерпелась.

В 2003 году – вновь ухудшение. Но в этот раз – с лихорадкой, изнуряющей дизурией (частота болезненных мочеиспусканий  - до 80 раз в сутки). Все в том же стационаре больной выполнена нефрэктомия справа – с большими техническими трудностями (еще бы!). Наконец-то сделали патоморфологический анализ. Результат – туберкулезный пионефроз, туберкулезный паранефрит на грани абсцедирования. С функционирующим свищем больная переведена в ННИИТ.

Понятно, повседневная рутина «замыливает глаз»; врачи привыкли к пациентке, которая наблюдается в отделении не один десяток лет. Диагноз, ошибочно выставленный при первичном обращении, бездумно и формально переписывался из года в год, что повлекло за собой ошибочное же лечение. Хотя отсутствие эффекта от проводимой терапии должно бы побудить врача к переосмысливанию диагноза, задуматься, в чем причина. Но нет! И 20 лет больная явно открытой формой нефротуберкулеза мучилась, пока болезнь не вступила в необратимую фазу. 

Часть 1

Часть 2

Продолжение следует...

Прочитано 2034 раз Последнее изменение Среда, 06 Март 2013 10:35
Оцените материал
(0 голосов)