Внимание
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 4)

Автор  Среда, 06 Март 2013 10:32

Сочетание рака и туберкулеза почки.

Наиболее сложную категорию больных представляют пациенты, страдающие одновременно раком и туберкулезом. Рак и туберкулез ранее считались антагонистами. На основании этого постулата была создана методика лечения рака мочевого пузыря путем инстилляций вакцины БЦЖ. К сожалению, последнее время учащаются случаи одновременного поражения органов мочеполовой системы опухолью и туберкулезом.

История 1. Вот, скажем, Б., 39 лет, недавно освободившийся из заключения. Материальных затруднений не испытывает, ведет свободный образ жизни с пьянками, девочками и т.п. Было бы наивно ожидать, что Б. будет здоров и крепок, как физкультурник. И правда, не прошло и полгода вольной жизни, как Б. почувствовал настоятельную потребность встречи с венерологом.

Венеролог, видя несчастного, несмотря на неимоверное количество золотых цепей, Б., ограничивать себя не стал и применил самое дорогое лечение. Результаты Б. не удовлетворили. С легкостью просаживая за ночь в казино по 20 тыс. долларов, Б. полагал, что деньги – это все. Поэтому в поисках лучшего лечения принялся методично обходить все частные клиники, вновь и вновь получая однотипную, в общем-то,  терапию. Наконец, один из частных врачей, скрепя сердце, расстался с выгодным пациентом, порекомендовав ему обратиться в  бесплатную клинику ННИИ туберкулеза. Б. долго собирался с духом, но решился-таки на унизительный шаг –  посетить «больницу для бедных».

Жалобы при поступлении: постоянная боль в промежности, резкое снижение потенции, кровь в моче, кровь в сперме. Разумеется, проводить обследование пациента, получившего не один курс фторхинолонов, дело неблагодарное, т.к. вероятность роста МБТ ничтожно мала. Б. была выполнена подкожная провокационная туберкулиновая проба; через 48 часов в эякуляте скопически обнаружены МБТ. Пальпаторно в органах мошонки патология не определялась; УЗИ простаты – железа уменьшена в размерах, уплотнена;  множественные кальцинаты. Рентгенологически затек контраста не выявлен. В эякуляте – большое количество лейкоцитов и эритроцитов; неоднократно обнаружена МБТ методом люминесцентной микроскопии и ПЦР. Роста МБТ не получено. УЗИ почек, урография – справа без особенностей, слева – пиелоэктазия, полость в верхнем полюсе почки. Проводилась комплексная этиопатогенетическая терапия по разработанным нами методикам.

На фоне лечения купирован болевой синдром, прекратилось выделение МБТ, нормализовались анализы эякулята и мочи, за исключением эритроцитурии.

Столь упорная микрогематурия навела на мысль об интеркурретном заболевании. Повторное исследование мочевой системы конкрементов не выявило, многократное цитологическое исследование мочи также оказалось отрицательным. Взята моча отдельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Справа – без патологии; слева - раковые клетки. Учитывая сочетанность заболеваний, выполнена нефрэктомия.

При контрольном обследовании через 5 лет – больной практически здоров.

История 2. В., женщина 68 лет, имевшая ранее контакт с больным туберкулезом, обратилась к урологу поликлиники с жалобами на боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче по типу «мясных помоев». При амбулаторном обследовании выявлена анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (58 мм/час), пиурия и гематурия. С подозрением на туберкулез почек пациентку направили в ННИИТ. На урограммах справа патология не выявлена, слева обнаружена деструкция верхней и нижней чашечек, плотные тени в нижнем полюсе, которые логично расценили как обызвествление туберкулезных очагов. В течение первого месяца диагноз был подтвержден бактериологически. На компьютерной томограмме отчетливо видно округлое образование с краевым обызвествлением, которое первоначально рассматривалось как отшнурованная каверна.

Однако смущало нетипичное течение заболевания: на фоне полихимиотерапии держалась высокой СОЭ, сохранялась и даже нарастала анемия, что никак нельзя было объяснить интенсивностью гематурии. Цитологическое исследование самостоятельно выпущенной мочи было не информативным, в то время как в моче, полученной при катетеризации левого мочеточника, обнаружены раковые клетки. Учитывая  сочетанность патологии, соматическое состояние, возраст больной и пр., выполнена нефрэктомия. Гистологически: активный нефротуберкулез, светлоклеточный рак почки, развившийся на месте старой каверны.

История 3. Противоположный случай. М., молодая девушка, была выявлена при ежегодной диспансеризации – во время УЗИ обнаружено обызвествление в левой почке. Учитывая, что в семье девушки имелись больные открытой формой туберкулеза, ее сразу же направили в ННИИТ. На обзорной рентгенограмме и на урограмме в месте проекции левой почки видно неправильной формы образование с обызвествлением по периметру. Анализы крови без изменений, в моче – эритроциты до 45 в поле зрения, свежие. Роста неспецифической микрофлоры нет, микобактерия также не выявлена ни одним из методов. Что это – каверна или опухоль?

В качестве предоперационной подготовки в течение 3-х недель проведена противотуберкулезная полихимиотерапия тремя препаратами, после чего выполнена резекция почки. Гистологически – тератома.  Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.

Подчеркнем высказанную неоднократно мысль о необходимости проведения в сомнительных случаях неоадъювантной противотуберкулезной химиотерапии. Пусть по своему заболеванию М. не нуждалась в специфическом лечении – проведенный курс можно рассматривать как профилактический (напомним – девушка живет в семье с больным туберкулезом). Гораздо хуже было бы выполнить операцию больному активным туберкулезом без соответствующей подготовки – это верный путь к развитию туберкулеза раны и формированию свища.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Продолжение следует...

Прочитано 2213 раз Последнее изменение Среда, 06 Март 2013 11:08
Оцените материал
(0 голосов)