Внимание
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 7)

Автор  Понедельник, 11 Март 2013 19:18

Генерализованный туберкулез.

Значительно осложняет диагностику полиорганная форма туберкулеза. В принципе, туберкулез – это системное заболевание. С током крови МБТ распространяется по всему организму, оседая в конечном итоге в лимфатических узлах; в последующем, во время вторичной бактериемии МБТ задерживается в предрасположенных к тому органах и вызывает специфическое воспаление в той или иной системе/ системах.

Естественно, наиболее распространен туберкулез органов дыхания. Однако на самом деле одновременно или последовательно туберкулез развивается в нескольких органах. Подтверждением тому может служить тот факт, что почти у всех пациентов, умерших от туберкулеза органов дыхания, на вскрытии находят туберкулез предстательной железы, при жизни не диагностированный. Этому не приходится удивляться: во-первых, манифестирующие симптомы прогрессирующего легочного туберкулеза отвлекают на себя все внимание. А во-вторых, фтизиатры-пульмонологи  в очень часто не затрудняют себя расспросами (а тем более – осмотрами!) относительно мочеполовой системы. К тому же среди пациентов с туберкулезом легких много бывших заключенных, которые категорически отвергают даже мысль о ректальном осмотре. Ну и, конечно, недостаточная грамотность населения. Нередко на вопрос: «Как Вы мочитесь?», - слышишь ответ: «Нормально, как все».

- А как все – это как?

- Ну, через каждый час.

Одновременное поражение туберкулезом нескольких органов и систем в последние годы доходит до 60%. Это требует от врачей всех специальностей повышенного внимания к своему пациенту. Трудности распознавания туберкулеза мочеполовой системы при сочетанном поражении нескольких органов и систем иллюстрируют следующие наблюдения.

История 1. Больной Н. заболел остро: внезапно поднялась температура до 380, появился кашель. В поликлинике выполнили флюорографию – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Н. госпитализировали в специализированный стационар; выявленной при поступлении лейкоцитурией пренебрегли, поскольку развившееся кровохарканье сочли куда более грозным и опасным симптомом. Когда легочный процесс стабилизировали, обратили внимание и на урологические симптомы. На урограммах – отсутствие правой почки. Попытка провести катетер в мочеточник не удалась из-за сформировавшейся структуры. Радиоизотопная ренография подтвердила гибель почки.

Казалось бы, у пациента единое заболевание – туберкулез, по поводу которого он получает одно и тоже лечение, независимо от локализации процесса. То же, да не то! Особенности репарации туберкулезного воспаления органов мочеполовой системы делают абсолютно необходимой комплексную патогенетическую терапию. Наш Н., разумеется, этого лечения не получал, что и привело к утрате почки.

История 2. … Лена П-ва впервые почувствовала недомогание со стороны мочевой системы во время беременности в 1990 г. – периодически возникала боль в области правой почки, дизурия; практически всю беременность сохранялась лейкоцитурия. Врачи уверили П-ву, что это обычное для будущей мамы состояние, которое пройдет после родов. Однако и после родов у П-вой сохранялись изменения в анализах мочи и жалобы, более того, присоединилась почечная колика. Несколько раз Лена была госпитализирована, но стационарное лечение не оказывало никакого эффекта – ни субъективно, ни объективно. Отчаявшись добиться помощи в Казахстане, где П-ва жила все эти годы, Лена в 1998 г. переезжает к родителям в Омск. Омские урологи, проведя полное обследование, включая внутривенную урографию, выставили диагноз: хронический неспецифический пиелонефрит со снижением функции правой почки, хронический цистит – и назначили стандартное лечение все теми же фторхинолонами. И все так же без заметного улучшения.

В 1999 г. Лена заболевает «гриппом» - катаральные явления носоглотки, лихорадка, слабость, головная боль. Участковый терапевт направляет П-ву на флюорографию, которая обнаруживает диссеминированный туберкулез легких. Пациентку переводят в противотуберкулезный диспансер, где в мокроте получают сплошной рост микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Безусловно, в формировании резистентности МБТ у впервые выявленной больной сыграли свою роль и многократные предшествующие курсы нерациональной антибактериальной терапии. Более того, злоупотребление антибиотиками закономерно привело к снижению иммунитета и формированию дисбактериоза кишечника и влагалища.

Пересмотрев урограммы, фтизиоурологи пришли к заключению, что у больной был деструктивный папиллит справа с трансформацией в кавернозный нефротуберкулез, туберкулез левого мочеточника, осложнившийся гидронефрозом, туберкулез мочевого пузыря.

С большим трудом стабилизировав процесс в легких, больную переводят в урогенитальную клинику Новосибирского НИИ туберкулеза для дальнейшего лечения туберкулеза мочевой системы.

При поступлении: функция правой почки отсутствует, мочеточник в нижней трети облитерирован. Слева – стриктура нижней трети мочеточника, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс;  деструкция некоторых  чашечек. Емкость мочевого пузыря – 45 мл.

Пациентке выполнена нефрэктомия справа, проведена сложная реконструктивно-восстановительная операция слева, но, как Вы понимаете, говорить о выздоровлении в данном случае не приходится. Несмотря на положительную динамику, прогноз остается неутешительным.

До недавнего прошлого туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) регистрировался спорадически, а сейчас на его долю приходится почти 7% в структуре экстраторакального туберкулеза. В эпидемически благополучных территориях туберкулез ЦНС развивается постепенно, за месяц – полтора; как правило, ограничивается поражением менингеальных оболочек. В Сибири же чаще встречается менингоэнцефалит, а то и менингоэнцефаломиелит; у трети больных – молниеносное, остропрогрессирующее течение. Ниже приводится пример туберкулеза мочеполовой системы в сочетании с нейротуберкулезом.

История 3. Л., 45 лет, работающий,  проживает в сельской местности с женой, двумя детьми. Пребывание в местах лишения свободы - 5 лет, освободился в 1994г. Курит до 1 пачки в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Контакт с туберкулезными больными отрицает,  флюорографическое обследование не проходил многие годы.

С начала апреля 2001 года больного стали беспокоить слабость, повышение температуры тела до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, постепенно нарастающая боль в пояснице.  В течение 1 месяца лечился самостоятельно, затем обратился за медицинской помощью. С лихорадкой неясного генеза был госпитализирован в Областную клиническую больницу Новосибирска, где обнаружили гнойный пиелонефрит, гидронефроз слева, стриктуру нижней трети левого мочеточника. По поводу уретерогидронефроза слева была наложена нефростома. Стандартная терапия антибиотиками широкого спектра действия эффекта не оказала, вследствие чего с подозрением на туберкулез почек больной был переведен во внелегочное отделение ННИИТ.

Рентгенологически: милиарный туберкулез легких, каверны в левой почке. Была начата специфическая противотуберкулезная терапия, на фоне которой сохранялась лихорадка; нарастали головная боль и заторможенность. Через 3 недели с подозрением на нейротуберкулез больной был переведен в Городской Противотуберкулезный Диспансер № 1.

При поступлении Л. предъявлял жалобы на сильную головную боль, шаткость походки,  слабость, потливость, боль в пояснице. Состояние тяжелое, уровень сознания - сопор.  Температура тела - 39,2о, АД 100/60, частота сердечных сокращений - 80 в минуту.

Неврологический статус: больной заторможен, во времени и пространстве ориентирован слабо, на вопросы отвечает неправильно. Команды выполняет замедленно, периодически неправильно, быстро «истощается». Зрачки сужены, симметричны, реакция зрачков на свет вялая, симметричная.

В моче и мокроте МБТ не найдены, в спинномозговой жидкости - рост 1 колонии.

На основании полученных данных, установлен клинический диагноз: Туберкулезный менингоэнцефалит средней степени тяжести. Милиарный туберкулез легких, МБТ(-). Поликавернозный туберкулез левой почки, нефростома слева.

Комплексная этиопатогенетическая терапия оказалась эффективна, уже через 1 месяц состояние больного расценивалось  как  удовлетворительное, нормализовалась температура тела, исчез менингеальный синдром, больному расширен двигательный режим. На 2 месяце лечения исчезли признаки отека сетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка, достигнута санация ликвора. Через 3 мес. отмечена значительная положительная динамика со стороны легких; еще через 2  - выполнена нефрэктомия слева с благоприятным послеоперационным течением.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Продолжение следует...

Прочитано 2026 раз
Оцените материал
(1 Голосовать)