Внимание
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку
  • Simple Image Gallery PRO уведомление: Папка Joomla! /cache не доступна для записи. Пожалуйста, исправьте разрешения для этой папки, очистите кэш вашего сайта и повторите попытку

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 9)

Автор  Суббота, 16 Март 2013 09:33

Вот история больного С-ва. В течение 2-х лет – транзиторная дизурия, к врачам не обращался. В 2003 г. – учащенное мочеиспускание с резями, ослабление струи мочи стали постоянными. Урологом выставлен диагноз ДГПЖ, предложена трансуретральная резекция. Обследование свели к минимуму; несмотря на пиурию, экскреторную урографию не выполняли.

В послеоперационном периоде дизурия, пиурия и гематурия сохранялись. Несмотря на это, больного стандартно выписали на 7-й день, не дожидаясь патоморфологического заключения (счастье С-ва, что это исследование вообще выполнили!). Амбулаторно проводилась терапия фторхинолонами в течение 2-х месяцев без какого-либо эффекта. И тут (второй удачный для пациента момент) доктор, наблюдавший С-ва, поступает к нам на кафедру туберкулеза факультета повышения квалификации НГМА на цикл «Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы». После первой же лекции страшное подозрение закрадывается в его душу, он срочно поднимает из архива стекла с микропрепаратами операционного материала и с ужасом убеждается, что у С-ва – туберкулез!! Дополнительное обследование, проведенное в НИИТ, выявило также кавернозный туберкулез правой почки с обызвествлением. Вскоре был получен рост МБТ – мультирезистентной, как и следовало ожидать после такой нерациональной терапии.

В стандартный комплекс обследования больного с заболеванием предстательной железы входит ТРУЗИ, в показанных случаях дополненное допплерографией. К сожалению, не только допплерография, но и банальное трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы выполняется не всегда. Вот, к примеру, история Н-на. 5 лет он наблюдался у уролога по поводу учащенного болезненного мочеиспускания, периодически отмечал макрогематурию. Однажды, еще при первичном приеме, проведя Н-ну ректальное исследование, врач обнаружил увеличенную простату, выставил диагноз «Доброкачественная гиперплазия» и назначил альфа-блокаторы. Какое-то облегчение они больному, вероятно, приносили, но, тем не менее, полностью жалоб не снимали. Поэтому с завидным постоянством, не реже 1 раза в месяц, Н-н появлялся у своего уролога и требовал помощи. Только через 5 лет врач огорчился отсутствием эффекта от лечения настолько, что направил Н-на на стационарное обследование. УЗИ простаты – каверны в обеих долях, УЗИ почек – множественные каверны в левой почке, экскреторные урограммы – нефункционирующая левая почка, посев мочи – сплошной рост МБТ. К счастью, чувствительной ко всем препаратам, так как больной антибактериального лечения не получал, принимал только альфа-блокаторы.

Но, конечно, не всегда просчеты врачей являются причиной поздней диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Пациент Х., 52 года, кочующий сельский жиголо. Помогал пейзанкам по хозяйству, за что те предоставляли стол и кров, а также нередко раскрывали ему свои жаркие объятия. Пейзанок было много, поэтому появление дизурии и истечений из уретры многоопытный пациент отнес, так сказать, на издержки производства. На больничный лист в таких условиях рассчитывать не приходилось, поэтому терпел до последнего – и обратился к врачу, лишь когда развилось недержание мочи, сформировался сморщенный мочевой пузырь.

Иногда к поздней диагностике приводит не только отсутствие соответствующей настороженности, а формальный подход к ведению больного, отсутствие тщательного анализа анамнестических данных и клинической картины.

История П-ко. Под Новый год, направляясь домой обремененным подарками и елкой, П-ко поскользнулся, упал, сильно ушиб копчик. В травмпункте перелома не обнаружили, посоветовали ограничить нагрузку.

После праздника П-ко отметил появление преходящей тупой ноющей боли в мошонке, связал ее с недавним падением и посчитал, что со временем все пройдет само собой. Однако боль в мошонке не проходила, напротив, она усилилась, приобрела постоянный характер (больной не мог сидеть на стуле). 20 января П-ко все же решил обратиться к врачу и взял талончик на прием к терапевту. Та, не дав страждущему П-ко даже показать больное место, тут же направила его к хирургу. То есть не направила, а велела сходить к хирургу, что, понятно, означало необходимость добыть заветный талончик к «узкому специалисту». Хирург, в свою очередь, отправил больного к урологу. Учитывая необходимость записи в регистратуре, это еще более удлинило путь пациента к нужному доктору.   К сожалению, «нужный доктор» тоже оказался не на высоте, расценив имеющиеся изменения как водянку оболочек яичка и назначив почему-то консервативное лечение. По собственной инициативе пациент сходил на УЗИ, где выявили уплотнение яичка и придатка. Правда, на тактике лечения это не сказалось, до конца марта поликлинический уролог терпеливо ожидала обратного развития «водянки». Левая половина мошонки была увеличена до размеров примерно 10х15 см, яичко с придатком пальпировались в едином конгломерате. Интенсивность боли несколько снизилась, больной ходил на работу. Никаких других жалоб в это время не предъявлял.

В апреле пациента направили все же в стационар муниципальной больницы, где ему выполнили орхэктомию.  Гистологически – туберкулез. Срочно перевели в НИИ туберкулеза, где был устанавлен также кавернозный туберкулез левой почки с бактериовыделением, туберкулез простаты и семенных пузырьков с очагами обызвествления.

То есть у пациента давно уже был генерализованный мочеполовой туберкулез, который никак себя не проявлял до воздействия провоцирующего агента – травмы. Обратите внимание, что и после обострения туберкулезный орхоэпидидимит протекал торпидно, без лихорадки, без интоксикации, с умеренной выраженностью болевого синдрома, что позволяло больному ходить на работу.

А теперь самый интересный момент – оказывается, пациент в детстве перенес туберкулез позвоночника и легких, несколько лет лечился; в легких остались кальцинаты, что отчетливо видно на флюорограмме.  Следовательно, логично предположить одномоментное поражение туберкулезом всего организма; более манифестный туберкулез легких и костей был диагностирован, а локализация в мочеполовой системе у юного П-ко была просмотрена. Таким образом, минимальная настороженность в отношении туберкулеза и вдумчивый анализ тщательно собранного анамнеза позволили бы легко установить туберкулез в ранней стадии обострения, сделали бы ненужной органоуносящую операцию и предотвратили бы общение окружающих с больным открытой формой туберкулеза.

Мне бы не хотелось, уважаемый читатель, чтобы у Вас сложилось мнение, что я непрерывно ищу виновного в несвоевременной диагностике туберкулеза – мол, или врач недостаточно квалифицирован, или пациент наплевательски относится к своему здоровью. Отнюдь. Течение туберкулеза порой бывает молниеносным и непредсказуемым, когда правильный диагноз поставить просто не успеваешь.

 

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 8

Часть 7

Продолжение следует...

Прочитано 1898 раз
Оцените материал
(0 голосов)