За годы работы в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза (ННИИТ) я стала свидетелем многих историй, печальных и поучительных. Как это ни прискорбно сознавать, но на большей части территории России (Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) сохраняется эпидемия туберкулеза. Основное внимание и фтизиатров, и общественности приковывает туберкулез органов дыхания, хотя значимость туберкулеза экстраторакальных локализаций также велика. Позвольте предложить Вашему вниманию ИСТОРИИ ИЗ ПРАКТИКИ ФТИЗИОУРОЛОГА.

 

 

Скрытое течение туберкулеза мочеполовой системы.

История 1. Классическим примером латентного течения туберкулеза мочеполовой системы является история болезни А-на. В 20-летнем возрасте он обратился к врачу по поводу уплотнения в мошонке. Это уплотнение он обнаружил еще год назад, но, поскольку особых неприятностей оно ему не доставляло, то и к врачу А-н не торопился.  Никаких выписок с того времени не сохранилось, известно лишь, что в урологическом отделении районной больницы была выполнена эпидидимэктомия, гистологически обнаружен туберкулез и А-ну рекомендовано продолжить лечение в противотуберкулезном диспансере.

Но,  как мы знаем, наш пациент был не из тех, кто охотно посещает врачей. Рана зажила первичным натяжением, нигде ничего у А-на не болело, и он решил, что он абсолютно здоров. И хорошо чувствовал себя еще 25 лет. К 45-летию получил в профкоме путевку на курорт и пошел оформлять санаторную карту. Естественно – сдал мочу на анализ, – а там эритроциты и лейкоциты сплошь покрывают поля зрения.  Был направлен в НИИТ, где обнаружили кавернозный туберкулез левой почки (всего лишь!), туберкулез мочеточника с формирующейся стриктурой. На фоне полихимиотерапии была выполнена пластическая операция, пассаж мочи полностью восстановлен. В органах половой системы активный туберкулез не найден.

История 2. Случай, происшедший с А-ко, - еще один пример грустного исхода бессимптомного нефротуберкулеза. 32-летняя А-ко – доярка в неблагополучном по туберкулезу хозяйстве. Что называется, сам Бог велел быть настороже! Однако, когда А-ко, беременная третьим ребенком, приходит в женскую консультацию становиться на учет и, как полагается, сдает мочу на анализ, обнаруженную лейкоцитурию объясняют загрязнением влагалищными выделениями. Тем более что А-ко никаких жалоб не предъявляет. Ей рекомендуют пересдать мочу после тщательного туалета половых органов, но вновь находят лейкоцитурию.  До самых родов у А-ко сохранялась лейкоцитурия, и до самых родов она выслушивала замечания акушерки по поводу несоблюдения правил гигиены, становившиеся все более раздраженными, но от этого ничуть не более действенными.

Срочными родами без осложнений А-ко разрешилась доношенной девочкой. А на вторые сутки поднялась температура до 400, появилась интенсивная боль в поясничной области, почечная колика справа. В родильном доме пиурию вкупе с жалобами расценили правильно и мгновенно перевели А-ко в урологическое отделение Областной больницы. Там первым делом выполнили хромоцистоскопию: слева индигокармин показался на 10 мин., справа его не было в течение 15 мин. Попытка провести катетер оказалась безуспешной, поэтому больной была наложена нефростома. В моче скопически обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ); впоследствии получен сплошной рост чувствительного ко всем препаратам возбудителя. При типировании установлен бычий вид микобактерии. Рентгенологически – поликавернозный двусторонний нефротуберкулез с резким снижением функции. Самое энергичное лечение тем не менее позволило лишь продлить жизнь больной на 3 года, после чего она погибла на фоне нарастающей почечной недостаточности. Трое детей (младшей девочке всего 3 года) остались без матери.

История не знает сослагательного наклонения, но почему-то кажется, что, если бы А-ко вовремя была направлена к урологу, таких трагичных последствий можно было бы избежать.

 

Продолжение следует...

 

Острое течение туберкулеза мочеполовой системы.

История 1. Примером острого течения нефротуберкулеза может служить история болезни З., 36 лет. Мать двоих здоровых детей, благополучная семья. З. с мужем работали на промышленном предприятии, где строго подходили к диспансеризации. Никогда никаких жалоб не предъявляла, отклонений в анализах не находили, флюорограммы также были без патологии. В 1986 г. через 2 месяца после очередного профосмотра, где З. была признана практически здоровой, на фоне полного здоровья с кратковременным (1 сутки) продромальным периодом развилась лихорадка с потрясающими ознобами, головная боль, слабость. Участковым врачом был выставлен диагноз ОРЗ, назначено соответствующее лечение. На 3-й день появилась боль в поясничной области, дизурия, макрогематерия. К счастью, эти симптомы насторожили врача; при детальном расспросе он выяснил, что месяц назад у больной был тесный семейный контакт с больным  туберкулезом дедушкой, который приезжал погостить из деревни.

Больная срочно была доставлена в ННИИТ, где в первые же дни была обнаружена микобактериурия. На экскреторных урограммах функция левой почки отсутствовала до 6 часов наблюдения. На ретроградной пиелограмме – множественные полости распада. Интенсивная полихимиотерапия стабилизировала состояние пациентки. Ввиду бесперспективности консервативного лечения, была выполнена нефрэктомия. Гистологически – экссудативный тип туберкулезного воспаления.

Часть 1

Продолжение следует...

Приведу также несколько примеров ошибочной трактовки симптомов туберкулеза предстательной железы.

История 1. Больной К., 68 лет, житель села Новосибирской области. Обратился к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания, постоянной тупой ноющей боли в промежности. При ректальном осмотре была обнаружена увеличенная плотная бугристая предстательная железа. Методами углубленной диагностики, такими, как определение PSA, участковая больница не располагала, поэтому на основании пальпаторных данных и пожилого возраста пациента был выставлен диагноз: рак предстательной железы. В качестве лечения была выбрана хирургическая стерилизация, тем более что обнаружили уплотнение и увеличение в размерах обоих придатков. Выполнили билатеральную орхэктомию; в послеоперационном периоде лечение дополнили инъекциями синестрола. Больному, однако,  лучше не становилось: сохранялась дизурия, присоединились боли в поясничной области, упорно держалась лейкоцитурия. Был направлен на консультацию в Областную больницу, где, узнав о тесном семейном контакте пациента с больным туберкулезом, тут же порекомендовали обследование в НИИ туберкулеза.

При поступлении объективно: пациент правильного телосложения, достаточного питания. Кожа обычной окраски и влажности.   Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Statusgenitalis: яички с придатками в мошонке отсутствуют. Perrectum: ампула свободна. Простата умеренно увеличена, плотная, крупнобугристая, болезненная. Междолевая бороздка сглажена.

В секрете простаты – лейкоциты сплошь, единичные лецитиновые зерна в поле зрения. Анализ мочи: удельный вес 1020, рН – 5,0, лейкоцитов 20-25 в трех порциях. PSA – 3,2 нг/мл.  На экскреторных урограммах – признаки начальной деструкции сосочка средней чашечки справа. Ретенции нет. Ретроградная уретропростатография доказала наличие затека контраста в множественные каверны предстательной железы.

Анамнестические данные, клинико-лабораторные результаты и рентгенологическая картина позволили выставить диагноз: туберкулезный папиллит справа, кавернозный туберкулез предстательной железы. Ретроспективно можно с уверенностью говорить, что у больного был и двусторонний туберкулезный эпидидимит.

Данный пример свидетельствует об отсутствии настороженности врача в отношении туберкулеза, что привело к неправильной интерпретации симптомов и к выполнению абсолютно ненужной калечащей операции.

Положение спасает то, что для мочеполового  туберкулеза характерно торпидное течение. К сожалению, в последнее время ситуация меняется, и клиника туберкулеза половых органов мужчин возвращается к таковой периода 30-50-х гг. – бурное проявление, склонность к генерализации. Следующий наш пример это подтверждает.

История 2. Пациент Б., 38 лет, житель Новосибирска. В анамнезе – беспорядочные половые связи, неоднократно лечился по поводу трихомониаза, гонореи, хламидиоза и уреаплазмоза. 2 года назад вступил в брак, ведет моногамный образ жизни, в семье растет ребенок. Когда после переохлаждения появились рези при мочеиспускании, сильная боль в промежности, выделения из уретры, пациент отнес их на счет перенесенных ранее венерических заболеваний и попытался лечиться самостоятельно знакомыми препаратами. Самолечение пользы не принесло; присоединилась лихорадка до 39о с ознобами. Пациент по «Скорой помощи» был доставлен в урологический стационар, где выставили диагноз  «абсцесс простаты» и назначили цефалоспорины, нитрофураны, дезинтоксикационную терапию. Учитывая неэффективность неспецифического лечения, через 2 недели больной был консультирован в НИИ туберкулеза.

Объективно: правильного телосложения, достаточного питания. Состояние средней степени тяжести, t=37,8о. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Печень, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Statusgenitalis: половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. Пальпаторно яички и их придатки не изменены. Perrectum: ампула свободна. Простата не увеличена, уплощена, поверхность бугристая, консистенция плотная. Бороздка не определяется. При надавливании – резкая болезненность, из уретры выделяется около 1 мл гноя.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки    патологических изменений нет. Анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы нейтрофилов. Анализ мочи:  в 1-й порции лейкоциты сплошь покрывают поля зрения, во 2-й – 25-30, в 3-й – 10-15 лейкоцитов. Методом люминесцентной микроскопии в секрете обнаружены микобактерии туберкулеза в большом количестве. На экскреторных урограммах признаков ретенции и деструкции нет. При ретроградной уретропростатографии выявлена каверна предстательной железы.

Больному был выставлен диагноз: туберкулез предстательной железы; назначена комплексная этиопатогенетическая терапия с хорошим эффектом.

В этом случае относительно своевременное направление пациента к фтизиоурологу позволило установить диагноз мочеполового туберкулеза в стадии поражения только одного органа.

Следующую Историю хотелось  бы  предварить  цитатой: “ Благими намерениями  вымощена  дорога  в  ад…”

54-летний   мужчина М. переехал  из  Казахстана   в  Новосибирскую  область  и  вскоре  почувствовал  недомогание,  слабость,  учащение  мочеиспускания  и  ослабление  струи  мочи. Обратился  в ЦРБ, где его, в  лучших  традициях  всеобщей  диспансеризации, перед  тем,  как  направить  к  урологу, послали  на  флюорографию. И обнаружили диссеминированный  туберкулез  легких. А  уролог  пальпаторно  нашел  увеличенную  простату, что, вкупе с жалобами, было расценено как ДГПЖ. Опять же из самых лучших  побуждений больного отправили в Новосибирск  на госпитализацию в противотуберкулезный стационар, где он мог получить более полноценное лечение, чем в ЦРБ. Но в стационаре на тот момент мест не было; велели  приходить через 2 недели. Эти 2 недели он решил провести с пользой и подлечить свою аденому.

Обратился  в урологический стационар, где все честно рассказал: мол, мигрант, без прописки, без денег, зато с активным туберкулезом легких. Понятное дело, с ним  даже  разговаривать не стали.

Обойдя несколько клиник, пациент поумнел и перестал делиться  всей информацией, давил на жалость: бедный, несчастный, уже и задержки мочеиспускания были… И так набрел на доброго доктора, который его пожалел и велел прийти назавтра с тем, чтобы в это же день сдать все анализы и тут же отправиться на операцию – эпицистомию, как первый этап.

Больной пришел рано утром, честно сдал все анализы, прошел флюорографию и был прооперирован. К обеду подоспели результаты. “Добрый доктор” схватился за голову: диссеминация в легких по типу “звездного неба”! Больной был с пристрастием допрошен, во всем сознался и, поскольку как раз подошел срок госпитализации в противотуберкулезный стационар, благополучно переведен туда с цистостомой.

Позвольте напомнить Вам, уважаемый читатель, что туберкулез склонен к заживлению через рубец. При туберкулезе легких это благоприятный исход, а при туберкулезе мочеполовой системы – нет, поскольку мы получаем “желательное рубцевание в нежелательном месте”. Избыточное склерозирование нарушает уродинамику со всеми вытекающими последствиями. Особенно быстро процесс рубцевания происходит в мочевом пузыре – возможно развитие микроцистиса после нескольких дней дренирования постоянным катетером мочевого пузыря в состоянии активного туберкулезного воспаления.

А тут – цистостома!

Пока фтизиатры разобрались, что к чему, пока начали полихимиотерапию, пока вызвали на консультацию фтизиоуролога – процесс был упущен. У больного наступила практически полная облитерация мочевого пузыря.

И это не единичный случай. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – излюбленная маска туберкулеза простаты у пожилого мужчин; нередко наблюдается и сочетание этих заболеваний.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 7

Продолжение следует...