«Мужское здоровье, комплексный подход»

Воскресенье, 15 Октябрь 2017 08:32

Уважаемые коллеги!

Приглашаем обсудить вопросы лечения урологических заболеваний у мужчин с позиции уролога и психотерапевта

 Тема встречи: «Мужское здоровье, комплексный подход»

Докладчики: Неймарк Б.А. (доктор медицинских наук, профессор)

Юсупходжаев Р.В. (кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт)

Место проведения: г.Барнаул 25 октября 2017 года 13.00 (московское время)

Уважаемые коллеги! Все вопросы адресованные докладчикам, Вы можете задать в поле чата ниже!

 

С 1-го по 3-е июля в Санкт-Петербурге проходил юбилейный конгресс «Мужского здоровья» - праздновали 10 лет со дня основания этого научного общества. В этот раз не ограничились стандартными презентациями – несколько сессий прошли в режиме «живой урологии» - с демонстрацией операций.

Порадовало внимание организаторов к проблеме туберкулеза. Несмотря на очень насыщенную программу, жесткий регламент (каждому докладчику предоставлялось не более 10-и минут) два доклада были посвящены этому вопросу: профессора Зубаня О.Н. из Москвы об эпидемической ситуации в этом городе, и профессора Кульчавеня Е.В. из Новосибирска про особенности диагностики и лечения больного простатитом в зоне эпидемии туберкулеза. Доклад профессора Кульчавеня Е.В. пришелся на самый прайм-тайм первого дня заседаний. Учитывая дождливую погоду, зал был полон, и сообщение встретили с большим интересом. Ниже мы приводим некоторые данные Екатерины Валерьевны, на основе которых был сделан доклад, более широко, чем это могла вместить десятиминутная презентация.

Основополагающим лабораторным тестом в обследовании больного с подозрением на хронический простатит (ХП) является микроскопия секрета простаты, полученного путём массажа во время пальцевого ректального исследования (ПРИ); этот постулат ни у кого не вызывает сомнения. Дискутабельным является вопрос – когда подвергать больного этому исследованию?

В 1968 году MearesandStamey предложили 4-стаканный тест [1], не подкрепив своё предложение сколько-нибудь существенными доказательствами. Тест выполняется следующим образом. Пациента приглашают на прием к урологу с комфортно заполненным мочевым пузырем, т.е. он не  должен мочиться от 3 до 5 часов до исследования при обычном употреблении жидкости. Перед выполнением теста просят тщательно вымыть головку полового члена с мылом, обнажив крайнюю плоть, которую оставляют в этом состоянии до завершения теста. Больному предлагают выпустить в стерильную емкость немного мочи, это первая порция, затем продолжить мочеиспускание во вторую стерильную емкость (вторая порция). После чего пациент должен прервать мочеиспускание, и врач выполняет ему массаж простаты. Полученный секрет является третьей порцией теста, и четвёртая – выпущенные самостоятельным мочеиспусканием остатки мочи после массажа. Meares и Stamey исследованием первой порцией мочи исключали уретральную контаминацию; вторую порцию считали отражением наличия или отсутствия воспаления в мочевом пузыре и почках. Третья порция является секретом предстательной железы, а четвертая порция мочи смывает остатки секрета со слизистой уретры. Каждую порцию надлежало исследовать микроскопически и бактериологически.  Диагноз бактериального  простатита ставится только в том случае, если число лейкоцитов в секрете простаты или в моче после массажа простаты, по крайней мере, в десять раз выше, чем в моче из первой и второй порции.

Примерная интерпретация результатов пробы Meares и Stamey  показана в таблице 1. 

01 - 0009

01 - 0008

Но в реальных условиях и этот тест имеет лишь незначительное вспомогательное значение.

Хотя четырёхстаканная проба стала, по сути, урологической догмой, на самом деле урологи не пользуются ею [6]. Причин и объяснений приводится много, но основным доводом является то, что применение этой сложной, дорогой и требующей много времени процедуры не играет существенной роли в определении тактики и стратегии лечения. Таким образом, четырёхстаканный тест прижился только в научных публикациях, в реальной жизни он используется крайне мало. Обычно ограничиваются исследованием секрета предстательной железы и общим анализом мочи, в лучшем случае применяют 2-стаканную пробу, которая также не является оптимальной. Мы поставили задачу сравнить информативность существующих методик (4-стаканный тест, 2-стаканный тест) и 3-стаканной пробы, разработанной нами, в диагностике простатита.

Нами были обследованы 186 пациентов, обратившихся к урологу с жалобами, позволяющими предположить хронический простатит. Пациенты были рандомизированы в 4 группы.

Больные 1-й группы (42 человека) обследовались по классическому 4-стаканному тесту (схематично представлен на рисунке 1):

1 порция - больной выпускает в 1-ю емкость примерно 30 мл мочи, это VB1;

2 порция - больной выпускает во 2-ю емкость около 100 мл мочи и прекращает мочиться, это VB2;

3-я порция - проводится массаж простаты, полученный секрет предстательной железы (СПЖ) отправляется на исследование;

4-я порция включает оставшуюся мочу, выпущенную после массажа простаты, это VB4.

01 - 0010

Больным 2-й группы (87 человек) выполнялась 2-стаканная проба мочи. Эти пациенты были разделены на две подгруппы:

- во 2-а подгруппе анализы мочи выполнялись до пальцевого ректального исследования и массажа простаты с целью получения секрета простаты (42 пациента);

-во 2-б подгруппе (45 пациентов) вначале, как это обычно бывает на амбулаторном приёме, пациенты подвергались ректальному исследованию, а затем, в этот же или на следующий день, сдавали мочу (2 порции, примерно равные по объёму).

3-я группа больных (57 человек) обследовалась по разработанной нами методике. В день обращения или на следующий день пациентам выполнялась трёхстаканная проба, при этом особое внимание обращалось на непрерывность мочеиспускания. В первую емкость выпускалось не более 30 мл, во вторую и третью – примерно равное количество по ощущениям пациента. Собиралась вся моча, вплоть до стряхивания последних капель в третью порцию. Только после этого проводилось ПРИ и забор секрета на исследование. Схематично 3-стаканная проба представлена на рисунке 2. 

01---0011

 

Таким образом, дизайн исследования выглядит следующим образом:

1-ая группа - 4-стаканный тест – 42 пациента

 

01 - 000101 - 0002

Пациенты с исходной пиоуретроррагией в исследование не включались во избежание контаминации. 9 пациентов из первой группы были в последующем исключены из исследования, так как или у них не оставалось мочи на четвёртую порцию, или они не могли полностью прервать мочеиспускание, и в момент массажа простаты у них отмечалось подтекание мочи, или они, в силу недомыслия, переливали мочу из ёмкости в ёмкость. Таким образом, в первой группе осталось 33 пациента, а всего проанализированы результаты обследования 177 пациентов. Эффективность каждой из методик оценивалась по следующим показателям:

1. Комфортабельность процедуры для пациента – от 1 балла (очень плохо) до 5 баллов (вполне комфортабельно);

2. Удобство для врача – также по пятибалльной шкале от 1 (крайне неудобно) до 5 (очень удобно);

3. Процент пациентов с ложноположительными результатами.

Положительный результат означал наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения во всех порциях мочи (VB1, VB2 и VB3), при условии, что урогенитальная инфекция подтверждена также другими методами. Результат теста расценивали как отрицательный при наличии менее 10 лейкоцитов в поле зрения во всех порциях мочи (VB1, VB2 и VB3). Ложноположительный результат означал наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения во всех порциях мочи (VB1, VB2 и VB3), при условии, что урогенитальная инфекция не подтверждена другими методами. Диагноз простатит считали установленным при наличии более 15 лейкоцитов в поле зрения при нативной микроскопии мазка СПЖ или в четвёртой порции мочи (VB4) – если секрет не был получен путём массажа.

По комфортабельности для врача наиболее удобным (5,0 баллов) было выполнение ПРИ в день обращения и на следующий день – двухстаканная проба (2-б группа). 4,4 балла получил обратный тест, когда двухстаканная проба предшествовала ПРИ (2-а группа) – поскольку затягивалось получение информации о состоянии предстательной железы.

Трёхстаканный тест получил среднюю оценку 4,2 балла, так как требовалось дополнительное время для разъяснения правил сбора мочи, в туалете необходимо было оборудовать специальную стойку под лоток, в котором размещались все три ёмкости, а это не всегда представлялось возможным. Четырёхстаканный тест был оценен врачами в среднем на 1,3 балла, как абсолютно неудобный и громоздкий.

По комфортабельности для пациентов так же, как и для врачей, наиболее приемлемой оказалась ситуация проведения ПРИ с последующим анализом мочи (2-б подгруппа – 5,0 баллов). Обратный порядок процедуры иногда заставлял больных нервничать, порой им казалось, что доктор уклоняется от осмотра; средняя оценка во 2-а подгруппе – 3,7 балла.

При оценке удобства трёхстаканной пробы был наибольший разброс мнений – от «очень плохо» до «вполне комфортабельно»; средняя оценка – 3,8 балла. Ситуация зависела от интеллекта больного – были случаи, когда мужчины переливали мочу из ёмкости в ёмкость, пытаясь добиться равномерного объёма. Нужна  сильная мотивация и определённая тренировка, чтобы распределить мочу на три примерно равные порции, не прерывая мочеиспускания. В отношении четырёхстаканного теста пациенты были практически единодушны - «очень плохо», в среднем оценка 1,2 балла.

Таким образом, в оценке комфортабельности первое место врачи и пациенты единодушно присудили варианту 2-б, а последнее – четырёхстаканной пробе (1 группа). В остальных группах комфортабельность была средней. Результаты представлены в таблице 3.

01 - 0003

Таким образом, объём и последовательность выполнения диагностических процедур во второй и третьей группах по комфортабельности оказались сопоставимы, достоверно опережая таковые в первой группе.

Диагностическая ценность изучаемых методик весьма различалась. В первой группе (33 больных, которым выполнялась классическая четырёхстаканная проба MearesandStamey), у всех были получены ожидаемо идентичные данные при анализе 3-й и 4-й порций. У 14 (42,4%) пациентов обнаружена лейкоцитурия в 1-й порции, у восьмерых (24,2%) – во второй, у 33-х  пациентов в 3-й и 4-й порциях. Если следовать гипотезе  MearesandStamey, 8 больных с лейкоцитурией во 2-й порции мочи должны иметь пиелонефрит и / или цистит, однако поражение мочевой системы было выявлено лишь у двух пациентов, а у остальных шести были ложноположительные результаты (18,2%).

Во 2-а группе (42 пациента, которым двухстаканная проба выполнялась до ПРИ), у 12-и было повышенное число лейкоцитов в первой порции, что свидетельствовало о сопутствующем хроническом уретрите, и у семерых – во второй, что могло быть как свидетельством воспаления мочевых путей, так и контаминацией секретом предстательной железы во время её сокращения. Пиелонефрит или цистит не были диагностированы ни у одного пациента в этой группе, то есть все 7 случаев (16,7%) – ложноположительные.

Во 2-б группе, состоящей из 45 пациентов, у которых ПРИ предшествовало двухстаканной пробе, оказался наиболее высоким процент ложноположительных результатов. В первой порции лейкоцитурия была у 27 (60,0%), во второй – у 18 (40,0%), при этом уретропростатит был выявлен лишь у шестерых, а пиелонефрит – у троих пациентов. Таким образом, из 18 больных у 15 (83,3%) лейкоцитурия во второй порции мочи ошибочно могла быть отнесена к проявлению пиелонефрита.

Третья группа (57 пациентов, обследованных по модифицированной трёхстаканной пробе), продемонстрировала самые объективные показатели. У 15-и из них (26,3%) было повышено число лейкоцитов в первой порции – у всех диагностирован уретропростатит. У 23-х (40,3%) – в третьей порции, что свидетельствовало о простатите и не шло вразрез с полученными в ходе дальнейшего обследования данными. Пятеро больных с лейкоцитурией во всех трёх порциях страдали сопутствующим хроническим пиелонефритом, один из них – специфической этиологии (позже у него был установлен генерализованный туберкулёз мочеполовой системы). В секрете простаты у всех больных было повышенное число лейкоцитов, что являлось диагностическим критерием.

Чтобы подтвердить или исключить контаминацию (то есть ложноположительный результат) все пациенты с лейкоцитурией были повторно обследованы через 3 дня после выполнения  2-, 3- или 4- стаканного теста путём выполнения пробы Нечипоренко (подсчёт абсолютного числа клеток крови в средней порции мочи) Если вновь была обнаружена лейкоцитурия, первый результат расценивался как истинно положительный, если же анализ мочи демонстрировал нормальные показатели, исходную лейкоцитурию трактовали как ложноположительную. В группе 4-стаканного теста порция VB2 может быть равновероятно истинно положительна (при наличии инфекции мочевой системы) и ложноположительна за счёт контаминации мочи СПЖ, поскольку техника выполнения этой пробы предполагает прерывание струи мочи волевым сокращением сфинктера. И только в 3-стаканном тесте наличие повышенного числа лейкоцитов в порции VB2  всегда истинно положительный результат и отражает воспаление почек или мочевого пузыря. Поступление мочи каждой порции условно представлено на рисунке 3.

01 - 0013

Неспецифический простатит обычно изолированное заболевание, однако простатит туберкулёзной этиологии в 32-61% сопровождается туберкулёзом почек, что закономерно будет отражаться лейкоцитурией в порции мочи VB2.  Пациенты с генерализованным уротуберкулёзом  при первичном обращении могут предъявлять жалобы на нарушение мочеиспускания, боль в промежности, что может быть ошибочно расценено как признаки неспецифического простатита, и мочеполовой туберкулёз не будет во-время диагностирован.

Результаты обследования представлены в таблицах 4-7.

01 - 0004

01 - 0005

01 - 0006

Таким образом, как четырёх-, так и двухстаканные тесты чреваты ложноположительными результатами. Напротив, трёхстаканная проба представляет объективную топическую информацию о наличии воспаления в органах мочеполовой системы.

Не будем голословно отвергать методику Meares и Stamey, а постараемся дать логическое объяснение доводам против неё. Во-первых, тест трудно выполним. Если выпустить в специальную посуду немного мочи и продолжить мочиться в другую ёмкость несложно для любого, то прекратить мочеиспускание, оставив какое-то количество мочи в мочевом пузыре, способен далеко не каждый мужчина. Кроме того, прекращать усилием воли мочеиспускание – значит сообщать турбулентность ламинарному потоку струи и провоцировать рефлюкс мочи в простатические протоки, что, как мы знаем, чревато развитием химического ожога, воспаления и простатолитиаза. Более того, больному не даётся указаний мочиться непрерывно, следовательно, перед второй порцией он также сжимает сфинктер, что может способствовать выдавливанию как лейкоцитов, так и микрофлоры в мочу. Наконец, это очень трудоёмкая и длительная процедура.

Существенно проще выполняется и является более информативным трёхстаканный тест, когда больному предлагают помочиться примерно равными порциями в три ёмкости последовательно и не прерывая струи (!). Первая порция отражает состояние уретры, вторая – почек и мочевого пузыря. Наличие патологических элементов в третьей свидетельствует о неблагополучии предстательной железы, так как именно эта порция контаминируется  содержимым простаты, которая, будучи наружным сфинктером мочевого пузыря, сокращается в конце мочеиспускания. Очень важно – трехстаканный тест непременно следует выполнять до пальцевого ректального исследования, чтобы получить истинное представление о состоянии верхних мочевых путей. Выполнение двухстаканного теста явно недостаточно, поскольку данная технология не позволяет оценить состояние мочевых путей – первая порция будет содержать смыв с уретры, а вторая будет контаминирована секретом простаты.

4-я порция мочи нужна только в случае, когда секрет простаты не был получен путём её массажа. Ни у одного больного дополнительной информации 4-я порция в ситуации, когда имелось достаточное количество секрета предстательной железы для исследования, не представила. Сегодня, когда экономическая составляющая медицины играет существенную роль, выполнять излишние процедуры – значит неоправданно удорожать диагностику и лечение.

Выводы.

1. При оценке информативности, достоверности полученных данных, безусловно, лидером является трёхстаканная проба. Интерпретация её результатов представлена в таблице 8.

01 - 0007

2. Выполнение четвёртой порции в тесте MearesandStamey имеет смысл лишь при условии, что секрет предстательной железы во время её массажа получен не был; в противном случае он дублирует данные третьей порции.

3. Выполнение ПРИ перед анализом мочи ведёт к её контаминации, поэтому очерёдность процедур должна быть обратная.

4. Двухстаканный тест недостоверен в отношении воспаления мочевых путей, поскольку во вторую порцию попадают лейкоциты из воспалённой простаты в момент её сокращения.

5. Выполнение предлагаемой трёхстаканной пробы позволит не пропустить туберкулёз мочеполовой системы, так как одновременное воспаление почек и простаты имеет, как правило, специфическую этиологию.

Доложенные данные опубликованы в журнале «Урология» и ряде зарубежных изданий, в частности, статья «Improved diagnostics of chronic inflammatoryprostatitis»; MINERVAUROLNEFROL 2012;64:273-8.

Профессор Кульчавеня привела также алгоритм диагностики туберкулеза предстательной железы, рассказала о подводных камнях современной терапии больных простатитом, подчеркнула необходимость применения не только этиотропной, но и патогенетической терапии.

В заключение она пригласила всех присутствующих принять участие в международной конференции «Урогенитальные инфекции и туберкулез», которая состоится в Новосибирске 24-26 октября 2013 года, сообщив об открытии предварительной регистрации на сайте www.urotub2013.ru

 

Не менее интересной была и социальная программа – гала-ужин проходил в Летнем дворце Петергофа, что говорит само за себя.

01 - 0016

Кстати, в Петергофе есть памятник великой княжне Александре, дочери Александра I, умершей в 19 лет от туберкулеза.

памятник великой княжне Александре

У делегатов конгресса была возможность прокатиться по Неве, посетить ряд экскурсий. Фирма «Гринвуд», стоящая на позициях натуральной медицины, и, соответственно, пропагандирующая здоровый образ жизни и рациональное питание, пригласила Оргкомитет предстоящей конференции на деловой ужин в кафе «Миндаль» на Английской набережной. В качестве десерта в этом заведении подают свежеприготовленный сорбет – исключительно полезный, малокалорийный и очень впечатляющий в процессе приготовления, что показывают снимки ниже:

01 - 0018 01 - 0019 готовый продукт