Кульчавеня Е.В.

Кульчавеня Е.В.

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 7)

Понедельник, 11 Март 2013 19:18

Генерализованный туберкулез.

Значительно осложняет диагностику полиорганная форма туберкулеза. В принципе, туберкулез – это системное заболевание. С током крови МБТ распространяется по всему организму, оседая в конечном итоге в лимфатических узлах; в последующем, во время вторичной бактериемии МБТ задерживается в предрасположенных к тому органах и вызывает специфическое воспаление в той или иной системе/ системах.

Естественно, наиболее распространен туберкулез органов дыхания. Однако на самом деле одновременно или последовательно туберкулез развивается в нескольких органах. Подтверждением тому может служить тот факт, что почти у всех пациентов, умерших от туберкулеза органов дыхания, на вскрытии находят туберкулез предстательной железы, при жизни не диагностированный. Этому не приходится удивляться: во-первых, манифестирующие симптомы прогрессирующего легочного туберкулеза отвлекают на себя все внимание. А во-вторых, фтизиатры-пульмонологи  в очень часто не затрудняют себя расспросами (а тем более – осмотрами!) относительно мочеполовой системы. К тому же среди пациентов с туберкулезом легких много бывших заключенных, которые категорически отвергают даже мысль о ректальном осмотре. Ну и, конечно, недостаточная грамотность населения. Нередко на вопрос: «Как Вы мочитесь?», - слышишь ответ: «Нормально, как все».

- А как все – это как?

- Ну, через каждый час.

Одновременное поражение туберкулезом нескольких органов и систем в последние годы доходит до 60%. Это требует от врачей всех специальностей повышенного внимания к своему пациенту. Трудности распознавания туберкулеза мочеполовой системы при сочетанном поражении нескольких органов и систем иллюстрируют следующие наблюдения.

История 1. Больной Н. заболел остро: внезапно поднялась температура до 380, появился кашель. В поликлинике выполнили флюорографию – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Н. госпитализировали в специализированный стационар; выявленной при поступлении лейкоцитурией пренебрегли, поскольку развившееся кровохарканье сочли куда более грозным и опасным симптомом. Когда легочный процесс стабилизировали, обратили внимание и на урологические симптомы. На урограммах – отсутствие правой почки. Попытка провести катетер в мочеточник не удалась из-за сформировавшейся структуры. Радиоизотопная ренография подтвердила гибель почки.

Казалось бы, у пациента единое заболевание – туберкулез, по поводу которого он получает одно и тоже лечение, независимо от локализации процесса. То же, да не то! Особенности репарации туберкулезного воспаления органов мочеполовой системы делают абсолютно необходимой комплексную патогенетическую терапию. Наш Н., разумеется, этого лечения не получал, что и привело к утрате почки.

История 2. … Лена П-ва впервые почувствовала недомогание со стороны мочевой системы во время беременности в 1990 г. – периодически возникала боль в области правой почки, дизурия; практически всю беременность сохранялась лейкоцитурия. Врачи уверили П-ву, что это обычное для будущей мамы состояние, которое пройдет после родов. Однако и после родов у П-вой сохранялись изменения в анализах мочи и жалобы, более того, присоединилась почечная колика. Несколько раз Лена была госпитализирована, но стационарное лечение не оказывало никакого эффекта – ни субъективно, ни объективно. Отчаявшись добиться помощи в Казахстане, где П-ва жила все эти годы, Лена в 1998 г. переезжает к родителям в Омск. Омские урологи, проведя полное обследование, включая внутривенную урографию, выставили диагноз: хронический неспецифический пиелонефрит со снижением функции правой почки, хронический цистит – и назначили стандартное лечение все теми же фторхинолонами. И все так же без заметного улучшения.

В 1999 г. Лена заболевает «гриппом» - катаральные явления носоглотки, лихорадка, слабость, головная боль. Участковый терапевт направляет П-ву на флюорографию, которая обнаруживает диссеминированный туберкулез легких. Пациентку переводят в противотуберкулезный диспансер, где в мокроте получают сплошной рост микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Безусловно, в формировании резистентности МБТ у впервые выявленной больной сыграли свою роль и многократные предшествующие курсы нерациональной антибактериальной терапии. Более того, злоупотребление антибиотиками закономерно привело к снижению иммунитета и формированию дисбактериоза кишечника и влагалища.

Пересмотрев урограммы, фтизиоурологи пришли к заключению, что у больной был деструктивный папиллит справа с трансформацией в кавернозный нефротуберкулез, туберкулез левого мочеточника, осложнившийся гидронефрозом, туберкулез мочевого пузыря.

С большим трудом стабилизировав процесс в легких, больную переводят в урогенитальную клинику Новосибирского НИИ туберкулеза для дальнейшего лечения туберкулеза мочевой системы.

При поступлении: функция правой почки отсутствует, мочеточник в нижней трети облитерирован. Слева – стриктура нижней трети мочеточника, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс;  деструкция некоторых  чашечек. Емкость мочевого пузыря – 45 мл.

Пациентке выполнена нефрэктомия справа, проведена сложная реконструктивно-восстановительная операция слева, но, как Вы понимаете, говорить о выздоровлении в данном случае не приходится. Несмотря на положительную динамику, прогноз остается неутешительным.

До недавнего прошлого туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) регистрировался спорадически, а сейчас на его долю приходится почти 7% в структуре экстраторакального туберкулеза. В эпидемически благополучных территориях туберкулез ЦНС развивается постепенно, за месяц – полтора; как правило, ограничивается поражением менингеальных оболочек. В Сибири же чаще встречается менингоэнцефалит, а то и менингоэнцефаломиелит; у трети больных – молниеносное, остропрогрессирующее течение. Ниже приводится пример туберкулеза мочеполовой системы в сочетании с нейротуберкулезом.

История 3. Л., 45 лет, работающий,  проживает в сельской местности с женой, двумя детьми. Пребывание в местах лишения свободы - 5 лет, освободился в 1994г. Курит до 1 пачки в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Контакт с туберкулезными больными отрицает,  флюорографическое обследование не проходил многие годы.

С начала апреля 2001 года больного стали беспокоить слабость, повышение температуры тела до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, постепенно нарастающая боль в пояснице.  В течение 1 месяца лечился самостоятельно, затем обратился за медицинской помощью. С лихорадкой неясного генеза был госпитализирован в Областную клиническую больницу Новосибирска, где обнаружили гнойный пиелонефрит, гидронефроз слева, стриктуру нижней трети левого мочеточника. По поводу уретерогидронефроза слева была наложена нефростома. Стандартная терапия антибиотиками широкого спектра действия эффекта не оказала, вследствие чего с подозрением на туберкулез почек больной был переведен во внелегочное отделение ННИИТ.

Рентгенологически: милиарный туберкулез легких, каверны в левой почке. Была начата специфическая противотуберкулезная терапия, на фоне которой сохранялась лихорадка; нарастали головная боль и заторможенность. Через 3 недели с подозрением на нейротуберкулез больной был переведен в Городской Противотуберкулезный Диспансер № 1.

При поступлении Л. предъявлял жалобы на сильную головную боль, шаткость походки,  слабость, потливость, боль в пояснице. Состояние тяжелое, уровень сознания - сопор.  Температура тела - 39,2о, АД 100/60, частота сердечных сокращений - 80 в минуту.

Неврологический статус: больной заторможен, во времени и пространстве ориентирован слабо, на вопросы отвечает неправильно. Команды выполняет замедленно, периодически неправильно, быстро «истощается». Зрачки сужены, симметричны, реакция зрачков на свет вялая, симметричная.

В моче и мокроте МБТ не найдены, в спинномозговой жидкости - рост 1 колонии.

На основании полученных данных, установлен клинический диагноз: Туберкулезный менингоэнцефалит средней степени тяжести. Милиарный туберкулез легких, МБТ(-). Поликавернозный туберкулез левой почки, нефростома слева.

Комплексная этиопатогенетическая терапия оказалась эффективна, уже через 1 месяц состояние больного расценивалось  как  удовлетворительное, нормализовалась температура тела, исчез менингеальный синдром, больному расширен двигательный режим. На 2 месяце лечения исчезли признаки отека сетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка, достигнута санация ликвора. Через 3 мес. отмечена значительная положительная динамика со стороны легких; еще через 2  - выполнена нефрэктомия слева с благоприятным послеоперационным течением.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Продолжение следует...

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 6)

Воскресенье, 10 Март 2013 21:11

Необходимость предоперационной подготовки.

Следующий пример подтверждает необходимость неоадъювантной противотуберкулезной полихимиотерапии.

Больной Р., 48 лет, с 1996 года наблюдался в противотуберкулезном диспансере по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ-, II гр. Осенью 1998 года появилась постоянная боль в животе, периодически – схваткообразная. В сентябре 1998 года по Скорой помощи был доставлен в больницу с клиникой «острого живота». Была выполнена лапаротомия, во время которой обнаружили небольшое количество жидкости в брюшной полости, обильные бугорковые высыпания на брюшине, увеличенные мезентериальные лимфоузлы. Взята биопсия узлов и брюшины, рана ушита наглухо. Через 7 дней гистологическое исследование операционного материала подтвердило туберкулез, еще через три дня был вызван на консультацию фтизиатр, определена противотуберкулезная терапия. Рана зажила первичным натяжением и пациент был выписан домой с рекомендацией наблюдения и лечения в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Однако советами врачей Р. пренебрег и обратился в диспансер только через месяц в связи с образованием свища.

В урогенитальную клинику поступил с диагнозом: Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез брюшины. Состояние после срединной лапаротомиии с последующей несостоятельностью швов. Ретропузырный свищ. Туберкулез раны передней брюшной стенки, МБТ+. Туберкулезный папиллит справа, МБТ-. Диссеминированный туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения, МБТ-.

При поступлении: больной истощен. Состояние тяжелое, t=38,60, пульс 92 в 1 мин., слабого наполнения. Язык сухой, обложен сероватым налетом. По средней линии живота – рана с вялыми грязно-серыми грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, плотно-эластическая, малоболезненная. Анемия, палочкоядерный сдвиг формулы лейкоцитов, СОЭ 63мм/час. Печеночные пробы – верхняя границы нормы. Лейкоцитурия; функции почек – не нарушены. На урограммах – деструкция чашечек правой почки.

В моче и мокроте роста МБТ и неспецифической флоры нет, в отделяемом раны – рост полирезистентного Proteusvulgaris и МБТ, устойчивой к этамбутолу.

Назначена комплексная этиопатогенетическая терапия в сочетании с массивными детоксикационными мероприятиями. Химиотерапию (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид) получал по интермиттирующей методике (2 раза в неделю). За 8 мес. лечения в клинике состояние значительно улучшилось, дефект передней брюшной стенки уменьшился в 2 раза, частично закрылся ретропузырный свищ, нормализовались анализы мочи. Для продолжения терапии был переведен в противотуберкулезный диспансер.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Продолжение следует...

Сексуальная функция сибиряков. Исследование "Сезан"

Четверг, 07 Март 2013 10:11

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ «СЕЗАН»

ПО СИБИРИ И ДАЛЬНЕМУ ВОСТОКУ

КУЛЬЧАВЕНЯ Е.В.1, КАЗАНЦЕВА К.П.2, РОМАНОВСКИЙ М.Д.3,НЕЙМАРК А.И.4, БРИЖАТЮК Е.В.1, ЩЕРБАНЬ М.Н.5,

ТАРАСОВА Т.С.4, ЛАПЧЕНКО Е.В.4, НОЗДРАЧЕВ Н.А.4

 

Статья

 

Введение. Во всех работах, посвященных сексуальной дисфункции мужчин, исследователи ссылаются на данные Массачусетского университета. Ни в коей мере не умаляя значения этой поистине эпохальной работы, мы, тем не менее, полагаем, что экстраполяция данных, полученных  в результате наблюдения за американцами, не всегда правомочна в отношении жителей России, особенно сибиряков. Особенности климата, менталитета, уровень жизни, местные обычаи, безусловно, накладывают отпечаток на сексуальную функцию жителей Сибири и Дальнего Востока.

Материал и методы. С целью получения базового представления о состоянии сексуального статуса мужского населения Сибири и Дальнего Востока было запланировано исследование СЕЗАНСЕксуального Здоровья АНализ. Мы провели анкетирование в Новосибирской области, Алтайском крае, в Амурской области. Всего опрошено 1280 мужчин сплошной выборкой. Возрастные границы – от 20 до 64 лет, средний возраст – 36,0 лет. 93% постоянно проживали в Сибири или на Дальнем Востоке, а 7% были приезжие.

Результаты. 23% респондентов были практически здоровы, у остальных отмечены те или иные хронические заболевания. Наиболее часто встречались  хронический простатит (18%), гипертоническая болезнь (17%), заболевания желудочно-кишечного тракта (9%), мочекаменная болезнь (9%).

53% опрошенных имели высшее заболевание, а 26% - среднее специальное. Вместе с тем 2% даже не закончили школу. В профессиональной структуре треть приходилась на рабочих (34%), военнослужащих было 15%, служащих – 13%, руководителей среднего и высшего звена соответственно 23% и 4%.  Сообразно образованию распределился и уровень доходов: очень высоким и высоким он был у 1% и 4%, выше среднего - у 17%, средним – у 51% респондентов. 27% мужчин сочли свой доход низким.

7% мужчин холостяковали в отдельной квартире, 13% проживали с родителями, а 80% - со своей семьей.

Половую жизнь 3% мальчиков начали в 14 лет; самый поздний дебют отмечен в 24 года (1% респондентов). Пики половой активности приходятся на 16 и 18 лет; в 19 – закономерный спад, обусловленный службой в армии (диаграмма 1).

Диаграма 1

Диаграмма 1

 

Выяснилось, что сибиряки в основе своей склонны к моногамии: 81% опрошенных имеют только одну постоянную партнершу, 10% -2; 3% - 3 и 2% мужчин живут в постоянной связи более чем с тремя женщинами (диаграмма 2).


Диаграмма 2
Диаграмма 2

 

 

 

Вместе с тем 4% респондентов вообще не имели постоянной половой партнерши. 9% на момент опроса в браке не состояли, 72% были женаты в первый раз, у 15% был второй брак, у остальных 4% - третий и более.

60% мужчин допускали внебрачные связи, причем только 17% всегда использовали при этом презерватив, 48% делали это иногда, а 35% никогда не практиковали защищенный секс.

Самооценка эрекции оказалась невысока. Только каждый третий мужчина (33%) расценивал свою эрекцию как «отличную» по пятибалльной шкале, 27% считали, что у них эрекция «хорошая», 20% оценили ее на 3 балла, 13% - на 2 и 7% - на единицу. Учитывая достаточно молодой возраст опрошенных, такие низкие цифры удручают.

Мы выявили интересную закономерность. Оказывается, структура качества эрекции полностью соответствует таковой по половой функции и по успешности в целом, что наглядно демонстрирует диаграмма 3.

Диаграмма 3

Диаграмма 3

 

То есть оценка жизненного успеха полностью совпадает с оценкой сексуальной потенции.

Почти половина мужчин (43%) регулировала рождаемость в семье при помощи презерватива, 2% практиковали физиологический метод, а 39% вообще не думали о контрацепции. Впрочем, это отнюдь не означает, что в их семье не применялись противозачаточные средства – может быть, они просто не знали об этом. Зато 16% оставшихся мужчин отлично были осведомлены, чем пользуются их жены – гормональными контрацептивами или внутриматочными средствами (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Диаграмма 4

 

84% мужчин убеждены, что алкоголь они принимают редко (диаграмма 5). В нашей анкете не было конкретного временного промежутка, характеризующего понятие «редко», поэтому ответ на данный вопрос наиболее, пожалуй, субъективен. Кому-то редко раз в неделю, а кому-то – раз в месяц. 7% признались в злоупотреблении алкоголем, зато 9% отрицали прием крепких напитков вообще.

Диаграмма 5

Диаграмма 5

 

К сожалению, только 29% мужчин оказались вне стана курильщиков, остальные курили – от «иногда» (29%) до «более пачки в день» (16%).

42% регулярно посещали спортзал или бассейн, 4% делали это от случая к случаю, а 54% мужчин спортом не занимались.

Мы также проследили корреляцию между отдельными признаками. Была установлена высокая прямая зависимость между степенью эрекций и общей успешностью. Случайные связи чаще отмечались у женатых мужчин, впрочем, у неженатых все связи неслучайные, так сказать, поисковые.

Удивительно, но удовлетворенность от половой жизни партнерши спортсменов испытывали в меньшей степени, чем подруги сибаритов, презирающих физкультуру. Вероятно, физическая нагрузка оказалась чрезмерно утомительной.

Совершенно очевидна высокая степень зависимости частоты внебрачных связей от жилищных условий. Понятно, что проживание совместно с многочисленными родственниками в тесной квартире не располагает к сексуальным утехам даже с собственной женой, не то, что с подругой.

Очень интересной оказалась зависимость контрацепции от уровня доходов. Оказалось, что мужчины с высоким, а тем более с очень высоким благосостоянием уже могут себе позволить не предохраняться от нежелательной беременности, в таких семьях все беременности – желанные.

Максимальный уровень контрацепции в семьях со средним доходом – денег на контрацептивы уже хватает, а на детей – еще нет. Соответственно, невысока частота применения противозачаточных средств, которые не так уж и дешевы, в семьях с низкими доходами (диаграмма 6).

Диаграмма 6

Диаграмма 6

 

Убедительным нам показался факт, что наиболее склонны к внесупружеским связям люди с высшим образованием – а чем его уровень ниже, тем более добропорядочен семьянин (диаграмма 7).

Диаграмма 7 

Диаграмма 7

 

У 52 из всей когорты опрошенных определен уровень общего тестостерона в плазме крови. Результаты оказались плачевны: у половины мужчин была выявлена андрогенная недостаточность, причем у 35% уровень тестостерона не достигал 8 нмоль/л. Считается, что в здоровой популяции мужчин средний уровень общего тестостерона в плазме держится в пределах нормальных величин (то есть превышает 12 нмоль/л) до 40 лет, и лишь затем снижается со скоростью примерно 1% в год1.

По данным Массачусетского исследования старения у мужчин снижение секреции свободного тестостерона происходит на 2,8%, а общего – на 1,6% ежегодно2.

Таким образом, зарубежные исследователи полагают, что вторичный андрогенный дефицит может регистрироваться только после 40-50 лет. Однако И.И. Дедов и С.Ю. Калинченко обнаружили, что среди мужчин с вторичным гипогонадизмом 45% моложе 49 лет3. Эти данные, равно как и наши результаты, свидетельствуют о том, что в России тестостероновая недостаточность наступает значительно раньше.

Мы привели сравнение по ряду параметров между мужчинами с нормальным уровнем тестостерона, в так называемой «серой зоне» - от 10 до 12 нмоль/л и мужчин с выраженной андрогенной недостаточностью.

Выяснилось, что гипогонадизм преобладал у молодых (до 30 лет). Группа с андрогенной недостаточностью в 2 раза чаще допускала случайные связи – возможно, с целью самоутверждения; но в 1,5-2 раза реже занималась спортом.

В 5-7 раз чаще в группе с гипогонадизмом встречались курильщики и злоупотребляющие алкоголем, из чего следует ясный вывод, что вредные привычки пагубно влияют на выработку мужского полового гормона (диаграмма 8).

Диаграмма 8

Диаграмма 8

 

Успешных, состоявшихся мужчин среди лиц с андрогенодефицитом было в 2 раза меньше; хорошая и отличная половая функция также регистрировалась у них в 2 раза реже.

Таким образом, в Сибири в целом состояние здоровья мужчин вполне удовлетворительное, однако проблема вторичного андрогенного дефицита имеет повышенную актуальность.

Заключение.  В целом состояние здоровья мужчин в Сибири и на Дальнем Востоке удовлетворительное, однако велика частота вторичного гипогонадизма. Сексуальная дисфункция отражает снижение общей успешности индивидуума, поэтому восстановление потенции важно не только для полового здоровья пациента, но и для его уровня жизни в целом. 

 

Литература

1. Vermeulen A. Some reflections on the endocrinology of the aging male. //The aging male, 1998; 16: 163-8.

2. Feldman H.R. et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from the Massachusets Male Aging study. //J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 87-2.

3. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. – М., 2006. – с. 160-161.