Кульчавеня Е.В.

Кульчавеня Е.В.

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 5)

Четверг, 07 Март 2013 09:59

Запущенный нефротуберкулез вследствие неполного обследования.

История 1. Несколько следующих наблюдений показывают, к чему приводит неполное обследование пациента. Приведу в качестве примера два случая (пациентки заведующего фтизиоурологическим отделением Тюменского противотуберкулезного диспансера  к.м.н. С.П. Фатеева).

Молодая женщина, жительница Сургутского  района, в 1995 году обратилась к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания. Имеющиеся жалобы в сочетании с пиурией врач счел достаточным основанием для выставления диагноза «хронический цистит». Назначили антибактериальное лечение – эффекта не было. Поменяли антибиотик – вновь безрезультатно. Добавили еще один – с тем же успехом. Магические слова «хронический цистит», по-видимому, заворожили врача, и он не утруждался проведением какого-либо дополнительного обследования. Вплоть до 1997 года, когда у больной появилась макрогематурия. Диагноз «расширили» - теперь пациентка получала все то же стандартное антибактериальное лечение, но уже по поводу «хронического пиелонефрита». Поскольку положительной динамики по-прежнему не было, в 2000 г. больную госпитализировали в терапевтическое, а в 2001 г. - в урологическое отделение местной больницы. Правда, стационарные врачи тоже не сочли нужным выполнить экскреторную урографию. Только в апреле 2002 года (через 7 лет после первичного обращения!!) пациентку, наконец, направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Очень быстро в моче был получен рост МБТ. Больной порекомендовали поехать на лечение в специализированную клинику в Тюмень. К тому времени пациентка уже находилась в тяжелом состоянии: лихорадка,  анемия, ХПН III ст. На урограммах справа чашечно-лоханочная система представлена в виде множественных полостей; слева функции почки нет. На снимке легких  в 1-2 сегменте видны интенсивные кальцинированные очаги с четкими контурами, расположенные группой. УЗИ почек - множественные полости обеих почек.

История 2. Аналогичный случай с К., также пациенткой С.П. Фатеева. Женщину лечили в поликлинике от «хронического цистита»; невзирая на отсутствие эффекта и практически непрерывно рецидивирующее течение, лишь через 3 года выполнили рентгенологическое обследование. К этому времени уже сформировался поликавернозный туберкулез левой почки с отсутствием функции, дело закончилось нефрэктомией.

Мы видим в этих примерах вопиющие просчеты, граничащие с халатностью. Слишком легкое отношение иных врачей к воспалению мочевого пузыря приводит к просмотру гораздо более серьезных и опасных заболеваний. Мало того, что пациентка потеряла почку, в ее семье поддерживался все эти годы эпидемический очаг.

Эпидемическая опасность туберкулеза мочеполовой системы. Широко распространено заблуждение о низкой контагиозности мочеполового туберкулеза. Фактически, и больной туберкулезом органов дыхания при правильном поведении может быть вполне безопасен для окружающих, и все же считается, что до 15 человек в год он заражает.

У нас было 2 наблюдения семейного полового туберкулеза, когда у жен пациентов с туберкулезом простаты развивался туберкулезный эндоцервицит. В обоих случаях диагноз подтвержден бактериологически.

А еще мы наблюдали молодую женщину, преподавателя ВУЗа (т.е. неграмотной ее никак нельзя назвать!) у которой был кавернозный туберкулез почки с бактериовыделением.  И была у нее также любимая дочка 5 лет, которая обожала поласкаться с мамой под одним одеялом. Итог закономерен: туберкулезный пельвеоперитонит, туберкулезный сальнингоофорит, органоуносящая операция у 5-летней девочки… Комментарии излишни.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Продолжение следует...

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 4)

Среда, 06 Март 2013 10:32

Сочетание рака и туберкулеза почки.

Наиболее сложную категорию больных представляют пациенты, страдающие одновременно раком и туберкулезом. Рак и туберкулез ранее считались антагонистами. На основании этого постулата была создана методика лечения рака мочевого пузыря путем инстилляций вакцины БЦЖ. К сожалению, последнее время учащаются случаи одновременного поражения органов мочеполовой системы опухолью и туберкулезом.

История 1. Вот, скажем, Б., 39 лет, недавно освободившийся из заключения. Материальных затруднений не испытывает, ведет свободный образ жизни с пьянками, девочками и т.п. Было бы наивно ожидать, что Б. будет здоров и крепок, как физкультурник. И правда, не прошло и полгода вольной жизни, как Б. почувствовал настоятельную потребность встречи с венерологом.

Венеролог, видя несчастного, несмотря на неимоверное количество золотых цепей, Б., ограничивать себя не стал и применил самое дорогое лечение. Результаты Б. не удовлетворили. С легкостью просаживая за ночь в казино по 20 тыс. долларов, Б. полагал, что деньги – это все. Поэтому в поисках лучшего лечения принялся методично обходить все частные клиники, вновь и вновь получая однотипную, в общем-то,  терапию. Наконец, один из частных врачей, скрепя сердце, расстался с выгодным пациентом, порекомендовав ему обратиться в  бесплатную клинику ННИИ туберкулеза. Б. долго собирался с духом, но решился-таки на унизительный шаг –  посетить «больницу для бедных».

Жалобы при поступлении: постоянная боль в промежности, резкое снижение потенции, кровь в моче, кровь в сперме. Разумеется, проводить обследование пациента, получившего не один курс фторхинолонов, дело неблагодарное, т.к. вероятность роста МБТ ничтожно мала. Б. была выполнена подкожная провокационная туберкулиновая проба; через 48 часов в эякуляте скопически обнаружены МБТ. Пальпаторно в органах мошонки патология не определялась; УЗИ простаты – железа уменьшена в размерах, уплотнена;  множественные кальцинаты. Рентгенологически затек контраста не выявлен. В эякуляте – большое количество лейкоцитов и эритроцитов; неоднократно обнаружена МБТ методом люминесцентной микроскопии и ПЦР. Роста МБТ не получено. УЗИ почек, урография – справа без особенностей, слева – пиелоэктазия, полость в верхнем полюсе почки. Проводилась комплексная этиопатогенетическая терапия по разработанным нами методикам.

На фоне лечения купирован болевой синдром, прекратилось выделение МБТ, нормализовались анализы эякулята и мочи, за исключением эритроцитурии.

Столь упорная микрогематурия навела на мысль об интеркурретном заболевании. Повторное исследование мочевой системы конкрементов не выявило, многократное цитологическое исследование мочи также оказалось отрицательным. Взята моча отдельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Справа – без патологии; слева - раковые клетки. Учитывая сочетанность заболеваний, выполнена нефрэктомия.

При контрольном обследовании через 5 лет – больной практически здоров.

История 2. В., женщина 68 лет, имевшая ранее контакт с больным туберкулезом, обратилась к урологу поликлиники с жалобами на боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, кровь в моче по типу «мясных помоев». При амбулаторном обследовании выявлена анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (58 мм/час), пиурия и гематурия. С подозрением на туберкулез почек пациентку направили в ННИИТ. На урограммах справа патология не выявлена, слева обнаружена деструкция верхней и нижней чашечек, плотные тени в нижнем полюсе, которые логично расценили как обызвествление туберкулезных очагов. В течение первого месяца диагноз был подтвержден бактериологически. На компьютерной томограмме отчетливо видно округлое образование с краевым обызвествлением, которое первоначально рассматривалось как отшнурованная каверна.

Однако смущало нетипичное течение заболевания: на фоне полихимиотерапии держалась высокой СОЭ, сохранялась и даже нарастала анемия, что никак нельзя было объяснить интенсивностью гематурии. Цитологическое исследование самостоятельно выпущенной мочи было не информативным, в то время как в моче, полученной при катетеризации левого мочеточника, обнаружены раковые клетки. Учитывая  сочетанность патологии, соматическое состояние, возраст больной и пр., выполнена нефрэктомия. Гистологически: активный нефротуберкулез, светлоклеточный рак почки, развившийся на месте старой каверны.

История 3. Противоположный случай. М., молодая девушка, была выявлена при ежегодной диспансеризации – во время УЗИ обнаружено обызвествление в левой почке. Учитывая, что в семье девушки имелись больные открытой формой туберкулеза, ее сразу же направили в ННИИТ. На обзорной рентгенограмме и на урограмме в месте проекции левой почки видно неправильной формы образование с обызвествлением по периметру. Анализы крови без изменений, в моче – эритроциты до 45 в поле зрения, свежие. Роста неспецифической микрофлоры нет, микобактерия также не выявлена ни одним из методов. Что это – каверна или опухоль?

В качестве предоперационной подготовки в течение 3-х недель проведена противотуберкулезная полихимиотерапия тремя препаратами, после чего выполнена резекция почки. Гистологически – тератома.  Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением.

Подчеркнем высказанную неоднократно мысль о необходимости проведения в сомнительных случаях неоадъювантной противотуберкулезной химиотерапии. Пусть по своему заболеванию М. не нуждалась в специфическом лечении – проведенный курс можно рассматривать как профилактический (напомним – девушка живет в семье с больным туберкулезом). Гораздо хуже было бы выполнить операцию больному активным туберкулезом без соответствующей подготовки – это верный путь к развитию туберкулеза раны и формированию свища.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Продолжение следует...

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 3)

Вторник, 05 Март 2013 09:03

Сочетание нефротуберкулеза и нефролитиаза.

История 1. Приведем в качестве иллюстрации сочетанного поражения почки туберкулезом и мочекаменной болезнью историю болезни З., 30 лет, у которой впервые лейкоцитурия была выявлена во время беременности. После родов, естественно, ей некогда было собой заниматься, однако через год с удручающей периодичностью стала повторяться почечная колика. Больная прибегала к скорой медицинской помощи; после купирования колики давала себе честное слово завтра же отправиться к врачу, но некуда было деть маленького ребенка. Наконец, боль в области почки стала нестерпимой. З. была госпитализирована в урологическое отделение, по урограммам диагностировали мочекаменную болезнь. Предложили было хирургическое лечение, но из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы от операции воздержались и выписали пациентку под наблюдение уролога поликлиники, рекомендовав фитотерапию.

В течение 6 мес. у больной сформировался абсцесс, а затем и свищ поясничной области. Тут уже на сопутствующую патологию внимания обращать не стали, выполнили нефрэктомию. Гистологически оказался прогрессирующий нефротуберкулез в сочетании с мочекаменной болезнью (коралловидный камень).

Кто виноват в сложившейся ситуации? Семейные обстоятельства пациентки? Или недостаточная настойчивость лечащего врача, в результате которой в семье с маленьким ребенком долгое время жил больной открытой формой туберкулеза?

 

История 2. А вот обратный пример. 34-летняя Т. только что похоронила умершую от туберкулеза легких мать. У детей, естественно, вираж туберкулиновых проб, им проводится профилактическое специфическое лечение.    В это же время у Т. появляется боль в поясничной области больше справа, учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия. Совершенно логично предположили туберкулез почек, больную госпитализировали в ННИИТ. Цистоскопически: слизистая розовая, на правой боковой стенке – очаг гиперемии с подрытыми краями – 1-1,5 см с нечеткими контурами; контактная геморрагия. Устья без особенностей. Из подозрительной области взята биопсия, патоморфологически – метаплазия эпителия. Решено выполнить трансуретральную резекцию язвы. Во время операции  из правого устья появились сгустки крови.  Надо сказать, что лучевая диагностика у Т. была резко затруднена вследствие ожирения 3 ст. – при росте 168 см. она весила 112 кг. Тем не менее, на ретроградной пиелограмме были видны 2 конкремента в лоханке правой почки. Множественные посевы мочи на МБТ роста не дали, провокационные пробы были отрицательными, что позволило исключить туберкулез почек. Таким образом, у больной было 2 источника гематурии – язва слизистой мочевого пузыря и конкременты в правой почке. Камни, вероятно, находились в лоханке давно, но ранее пациентку не беспокоили. Стресс, вызванный смертью матери и болезнью детей, спровоцировал развитие язвы. На таком фоне вполне мог бы присоединиться туберкулез, но этого не произошло. Впрочем, Т. безусловно относится к группе повышенного  риска и подлежит углубленному обследованию не реже 2-х раз в год.

 

История 3. Клиническая картина нефротуберкулеза и мочекаменной болезни бывает весьма похожа, что видно из истории Я-й. Я-я заболела 20 лет назад, когда впервые на фоне полного здоровья возникла почечная колика справа. Приехал врач «Скорой помощи», ввел спазмолитик, колика купировалась. Порекомендовав больной пройти обследование у уролога в плановом порядке, врач уехал. Назавтра Я-я чувствовала себя хорошо и к врачу, естественно, не пошла. Через 2 недели ситуация повторилась – а потом еще и еще раз, и так в течение трех лет. Врачи настойчивости не проявляли, а Я-я, женщина малообразованная и недалекая, очень дорожила работой и не понимала опасности происходящего.

Наконец, после трех лет ежемесячных колик, больную госпитализировали в урологический стационар. К сожалению, за давностью лет все документы утеряны. Со слов больной, ей «чистили почку», а через 3 мес. после первой операции выполнили пластику нижней трети правого мочеточника. Патоморфологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось.

В послеоперационном периоде организм Я-ой сотрясали непрерывные атаки пиелонефрита, чередующиеся с почечной коликой справа. Больная была вынуждена оставить работу. Регулярно проходила обследование в урологическом отделении, где ранее была оперирована, там же получала курс антибактериальной терапии, который, впрочем, никакого эффекта не оказывал.

Еще через 3 года состояние больной постепенно стабилизировалось, почечные колики прекратились. К постоянной тупой ноющей боли в области правой почки больная как-то притерпелась.

В 2003 году – вновь ухудшение. Но в этот раз – с лихорадкой, изнуряющей дизурией (частота болезненных мочеиспусканий  - до 80 раз в сутки). Все в том же стационаре больной выполнена нефрэктомия справа – с большими техническими трудностями (еще бы!). Наконец-то сделали патоморфологический анализ. Результат – туберкулезный пионефроз, туберкулезный паранефрит на грани абсцедирования. С функционирующим свищем больная переведена в ННИИТ.

Понятно, повседневная рутина «замыливает глаз»; врачи привыкли к пациентке, которая наблюдается в отделении не один десяток лет. Диагноз, ошибочно выставленный при первичном обращении, бездумно и формально переписывался из года в год, что повлекло за собой ошибочное же лечение. Хотя отсутствие эффекта от проводимой терапии должно бы побудить врача к переосмысливанию диагноза, задуматься, в чем причина. Но нет! И 20 лет больная явно открытой формой нефротуберкулеза мучилась, пока болезнь не вступила в необратимую фазу. 

Часть 1

Часть 2

Продолжение следует...