Кульчавеня Е.В.

Кульчавеня Е.В.

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 10)

Вторник, 19 Март 2013 08:00

История Г. Больной Г., 51 год, житель районного центра, кочегар. Два года назад перенес туберкулезный плеврит, который был благополучно излечен. В мае 2003 года на фоне полного здоровья, без каких-либо провоцирующих моментов вроде злоупотребления алкоголем или переохлаждения, проснулся утром от сильной боли в мошонке. К 12 часам поднялась температура до 400, появился озноб. Со слов больного, левая половинка мошонки увеличилась в размере буквально на глазах, прикосновение к ней причиняло нетерпимую боль. По «Скорой помощи» Г. доставлен в стационар, где выставили диагноз: острый эпидидимит. В течение суток проводили массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию, после чего выполнили эпидидимэктомию. Состояние больного сразу улучшилось; рана зажила первичным натяжением. Патоморфологическое заключение: острое гнойное воспаление.

Через 2 месяца на фоне 48-часового продромального периода развивается клиника острого эпидидимита справа. Пациент обратился к другому врачу, который принял во внимание перенесенный туберкулезный плеврит, а также тот факт, что больной в течение 2-х лет безуспешно лечится по поводу простатита, и направил Г. в ННИИТ.

При поступлении: слева яичко обычных размеров и консистенции, пальпация безболезненна. Справа яичко не изменено, придаток увеличен примерно до размеров яичка, бугристый, плотный. Пальпация малоболезненна.

На уретрограмме – каверна простаты. При пересмотре микропрепаратов удаленного в ЦРБ придатка обнаружен туберкулез. Позднее в секрете простаты получен рост МБТ, чувствительной ко всем препаратам.

На фоне комплексной этиопатогенетической терапии динамики со стороны statuslocalis отмечено не было, что послужило основанием к выполнению эпидидимэктомии. Придаток представлял собой плотную пиогенную капсулу с жидким казеозом.

Как мы видим, налицо 2 просчета – во-первых, недостаточная квалификация патоморфолога не позволила ему увидеть явный туберкулез, а во-вторых, отсутствие настороженности у уролога. Казалось бы – пациент недавно перенес туберкулезный плеврит (кстати, вероятно, в то же время сформировалась и каверна простаты), долгое время безуспешно лечится по поводу простатита… Хотя уролога трудно упрекнуть – он имел на руках гистологическое заключение, отвергающее туберкулез.

Приведу пример неправильной тактики ведения больного острым орхоэпидидимитом. 

История В. Больной В., 64 лет. Ранее перенес туберкулез почек, с учета снят. После переохлаждения и тяжелой физической работы отметил появление чувства тяжести, боли в мошонке. К вечеру поднялась температура до 39,5о, наросла интенсивность боли. По скорой помощи был доставлен в стационар, где ему была назначена антибактериальная терапия. Учитывая неэффективность консервативного лечения в течение всего 2-х суток, больной был подвергнут орхэктомии. В послеоперационном периоде сохранялся субфебрилитет, отек и гиперемия кожи мошонки, отмечалось вялое заживление раны. На седьмые сутки получен результат патоморфологического исследования – туберкулез. Больной был выписан домой с рекомендацией продолжить лечение в противотуберкулезном стационаре.

Однако по семейным обстоятельствам пациент находился дома еще 3 недели, и обратился к  врачу только тогда, когда отек, гиперемия и высыпания сливного характера распространились на внутреннюю поверхность бедер и низ живота; сохранялся свищ.

Больному проводилась полихимиотерапия четырьмя препаратами в интермиттирующем режиме с лимфотропным и внутривенным введением; несколько сеансов плазмафереза. Через 4 недели отмечено существенное улучшение. Лечение было продолжено в урогенитальной клинике ННИИТ в течение 3-х мес., затем больной был переведен в санаторий.

… А вот еще одна печальная и поучительная история. А., 42 года, рабочий, был доставлен в клинику скорой помощи в связи с левосторонней почечной коликой. Молодой доктор во время хромоцистоскопии увидел появление индигокармина на 6 минуте из обоих устьев (запомним этот факт), о чем и сообщил больному. Исключив таким образом обструкцию мочеточников, доктор предположил, что боль носит отраженный характер и ее источник находится в мошонке. И точно - при пальпации обнаружил увеличение и уплотнение хвостовой части левого придатка. Ничтоже сумняшеся,  предложил пациенту хирургическое удаление придатка, на что тот, будучи человеком далеким от медицины, свое согласие дал. Поскольку adoculus головка придатка была не изменена, врач выполнил резекцию придатка (еще одна распространенная ошибка  - выполняется якобы органосохраняющая операция. Какой в ней толк, если функция все равно нарушается).

Гистологическое заключение: туберкулез, инфильтративная форма. В спешном порядке пациент с незажившей раной переводится в ННИИТ, где ему впервые проводят полное урологическое обследование. Установлено – справа – омелотворенная почка, слева – туберкулезный папиллит, туберкулез мочеточника; туберкулез простаты.

Несмотря на комплексную этиопатогенетическую терапию, сохранялся свищ мошонки. Больному предложили повторную операцию – удаление оставшейся части придатка, а также, учитывая тотальное обызвествление правой почки, нефрэктомию. Больной резонно возразил, что в больнице скорой помощи эта почка хорошо работала (помните хромоцистоскопию) и он не видит решительно никаких причин, чтобы с ней расставаться. Пришлось приглашать того молодого доктора и с большим трудом убеждать его признать свою ошибку перед пациентом.

Обе операции прошли успешно, полихимиотерапия проведена в полном объеме.

Этот клинический приимер характерен для благополучного прошлого 20 лет назад, когда туберкулез протекал торпидно, мало– или бессимптомно.  Что означает омелотворенная почка? Пациент перенес поликавернозный нефротуберкулез и самостоятельно излечился от него, даже этого не заметив! Вообще, до приступа почечной колики А. ощущал себя абсолютно здоровым.

Так же исподволь развивался и туберкулезный эпидидимит, который впервые был обнаружен врачом при осмотре. Вероятно, почечная колика была обусловлена уже 2-ой волной туберкулеза, когда в процесс оказалась вовлечена правая почка с мочеточником.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 7

Часть 8

Часть 9

 

Продолжение следует...

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 9)

Суббота, 16 Март 2013 09:33

Вот история больного С-ва. В течение 2-х лет – транзиторная дизурия, к врачам не обращался. В 2003 г. – учащенное мочеиспускание с резями, ослабление струи мочи стали постоянными. Урологом выставлен диагноз ДГПЖ, предложена трансуретральная резекция. Обследование свели к минимуму; несмотря на пиурию, экскреторную урографию не выполняли.

В послеоперационном периоде дизурия, пиурия и гематурия сохранялись. Несмотря на это, больного стандартно выписали на 7-й день, не дожидаясь патоморфологического заключения (счастье С-ва, что это исследование вообще выполнили!). Амбулаторно проводилась терапия фторхинолонами в течение 2-х месяцев без какого-либо эффекта. И тут (второй удачный для пациента момент) доктор, наблюдавший С-ва, поступает к нам на кафедру туберкулеза факультета повышения квалификации НГМА на цикл «Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы». После первой же лекции страшное подозрение закрадывается в его душу, он срочно поднимает из архива стекла с микропрепаратами операционного материала и с ужасом убеждается, что у С-ва – туберкулез!! Дополнительное обследование, проведенное в НИИТ, выявило также кавернозный туберкулез правой почки с обызвествлением. Вскоре был получен рост МБТ – мультирезистентной, как и следовало ожидать после такой нерациональной терапии.

В стандартный комплекс обследования больного с заболеванием предстательной железы входит ТРУЗИ, в показанных случаях дополненное допплерографией. К сожалению, не только допплерография, но и банальное трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы выполняется не всегда. Вот, к примеру, история Н-на. 5 лет он наблюдался у уролога по поводу учащенного болезненного мочеиспускания, периодически отмечал макрогематурию. Однажды, еще при первичном приеме, проведя Н-ну ректальное исследование, врач обнаружил увеличенную простату, выставил диагноз «Доброкачественная гиперплазия» и назначил альфа-блокаторы. Какое-то облегчение они больному, вероятно, приносили, но, тем не менее, полностью жалоб не снимали. Поэтому с завидным постоянством, не реже 1 раза в месяц, Н-н появлялся у своего уролога и требовал помощи. Только через 5 лет врач огорчился отсутствием эффекта от лечения настолько, что направил Н-на на стационарное обследование. УЗИ простаты – каверны в обеих долях, УЗИ почек – множественные каверны в левой почке, экскреторные урограммы – нефункционирующая левая почка, посев мочи – сплошной рост МБТ. К счастью, чувствительной ко всем препаратам, так как больной антибактериального лечения не получал, принимал только альфа-блокаторы.

Но, конечно, не всегда просчеты врачей являются причиной поздней диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Пациент Х., 52 года, кочующий сельский жиголо. Помогал пейзанкам по хозяйству, за что те предоставляли стол и кров, а также нередко раскрывали ему свои жаркие объятия. Пейзанок было много, поэтому появление дизурии и истечений из уретры многоопытный пациент отнес, так сказать, на издержки производства. На больничный лист в таких условиях рассчитывать не приходилось, поэтому терпел до последнего – и обратился к врачу, лишь когда развилось недержание мочи, сформировался сморщенный мочевой пузырь.

Иногда к поздней диагностике приводит не только отсутствие соответствующей настороженности, а формальный подход к ведению больного, отсутствие тщательного анализа анамнестических данных и клинической картины.

История П-ко. Под Новый год, направляясь домой обремененным подарками и елкой, П-ко поскользнулся, упал, сильно ушиб копчик. В травмпункте перелома не обнаружили, посоветовали ограничить нагрузку.

После праздника П-ко отметил появление преходящей тупой ноющей боли в мошонке, связал ее с недавним падением и посчитал, что со временем все пройдет само собой. Однако боль в мошонке не проходила, напротив, она усилилась, приобрела постоянный характер (больной не мог сидеть на стуле). 20 января П-ко все же решил обратиться к врачу и взял талончик на прием к терапевту. Та, не дав страждущему П-ко даже показать больное место, тут же направила его к хирургу. То есть не направила, а велела сходить к хирургу, что, понятно, означало необходимость добыть заветный талончик к «узкому специалисту». Хирург, в свою очередь, отправил больного к урологу. Учитывая необходимость записи в регистратуре, это еще более удлинило путь пациента к нужному доктору.   К сожалению, «нужный доктор» тоже оказался не на высоте, расценив имеющиеся изменения как водянку оболочек яичка и назначив почему-то консервативное лечение. По собственной инициативе пациент сходил на УЗИ, где выявили уплотнение яичка и придатка. Правда, на тактике лечения это не сказалось, до конца марта поликлинический уролог терпеливо ожидала обратного развития «водянки». Левая половина мошонки была увеличена до размеров примерно 10х15 см, яичко с придатком пальпировались в едином конгломерате. Интенсивность боли несколько снизилась, больной ходил на работу. Никаких других жалоб в это время не предъявлял.

В апреле пациента направили все же в стационар муниципальной больницы, где ему выполнили орхэктомию.  Гистологически – туберкулез. Срочно перевели в НИИ туберкулеза, где был устанавлен также кавернозный туберкулез левой почки с бактериовыделением, туберкулез простаты и семенных пузырьков с очагами обызвествления.

То есть у пациента давно уже был генерализованный мочеполовой туберкулез, который никак себя не проявлял до воздействия провоцирующего агента – травмы. Обратите внимание, что и после обострения туберкулезный орхоэпидидимит протекал торпидно, без лихорадки, без интоксикации, с умеренной выраженностью болевого синдрома, что позволяло больному ходить на работу.

А теперь самый интересный момент – оказывается, пациент в детстве перенес туберкулез позвоночника и легких, несколько лет лечился; в легких остались кальцинаты, что отчетливо видно на флюорограмме.  Следовательно, логично предположить одномоментное поражение туберкулезом всего организма; более манифестный туберкулез легких и костей был диагностирован, а локализация в мочеполовой системе у юного П-ко была просмотрена. Таким образом, минимальная настороженность в отношении туберкулеза и вдумчивый анализ тщательно собранного анамнеза позволили бы легко установить туберкулез в ранней стадии обострения, сделали бы ненужной органоуносящую операцию и предотвратили бы общение окружающих с больным открытой формой туберкулеза.

Мне бы не хотелось, уважаемый читатель, чтобы у Вас сложилось мнение, что я непрерывно ищу виновного в несвоевременной диагностике туберкулеза – мол, или врач недостаточно квалифицирован, или пациент наплевательски относится к своему здоровью. Отнюдь. Течение туберкулеза порой бывает молниеносным и непредсказуемым, когда правильный диагноз поставить просто не успеваешь.

 

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 8

Часть 7

Продолжение следует...

Истории из практики фтизиоуролога (Часть 8)

Среда, 13 Март 2013 09:09

Приведу также несколько примеров ошибочной трактовки симптомов туберкулеза предстательной железы.

История 1. Больной К., 68 лет, житель села Новосибирской области. Обратился к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания, постоянной тупой ноющей боли в промежности. При ректальном осмотре была обнаружена увеличенная плотная бугристая предстательная железа. Методами углубленной диагностики, такими, как определение PSA, участковая больница не располагала, поэтому на основании пальпаторных данных и пожилого возраста пациента был выставлен диагноз: рак предстательной железы. В качестве лечения была выбрана хирургическая стерилизация, тем более что обнаружили уплотнение и увеличение в размерах обоих придатков. Выполнили билатеральную орхэктомию; в послеоперационном периоде лечение дополнили инъекциями синестрола. Больному, однако,  лучше не становилось: сохранялась дизурия, присоединились боли в поясничной области, упорно держалась лейкоцитурия. Был направлен на консультацию в Областную больницу, где, узнав о тесном семейном контакте пациента с больным туберкулезом, тут же порекомендовали обследование в НИИ туберкулеза.

При поступлении объективно: пациент правильного телосложения, достаточного питания. Кожа обычной окраски и влажности.   Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Statusgenitalis: яички с придатками в мошонке отсутствуют. Perrectum: ампула свободна. Простата умеренно увеличена, плотная, крупнобугристая, болезненная. Междолевая бороздка сглажена.

В секрете простаты – лейкоциты сплошь, единичные лецитиновые зерна в поле зрения. Анализ мочи: удельный вес 1020, рН – 5,0, лейкоцитов 20-25 в трех порциях. PSA – 3,2 нг/мл.  На экскреторных урограммах – признаки начальной деструкции сосочка средней чашечки справа. Ретенции нет. Ретроградная уретропростатография доказала наличие затека контраста в множественные каверны предстательной железы.

Анамнестические данные, клинико-лабораторные результаты и рентгенологическая картина позволили выставить диагноз: туберкулезный папиллит справа, кавернозный туберкулез предстательной железы. Ретроспективно можно с уверенностью говорить, что у больного был и двусторонний туберкулезный эпидидимит.

Данный пример свидетельствует об отсутствии настороженности врача в отношении туберкулеза, что привело к неправильной интерпретации симптомов и к выполнению абсолютно ненужной калечащей операции.

Положение спасает то, что для мочеполового  туберкулеза характерно торпидное течение. К сожалению, в последнее время ситуация меняется, и клиника туберкулеза половых органов мужчин возвращается к таковой периода 30-50-х гг. – бурное проявление, склонность к генерализации. Следующий наш пример это подтверждает.

История 2. Пациент Б., 38 лет, житель Новосибирска. В анамнезе – беспорядочные половые связи, неоднократно лечился по поводу трихомониаза, гонореи, хламидиоза и уреаплазмоза. 2 года назад вступил в брак, ведет моногамный образ жизни, в семье растет ребенок. Когда после переохлаждения появились рези при мочеиспускании, сильная боль в промежности, выделения из уретры, пациент отнес их на счет перенесенных ранее венерических заболеваний и попытался лечиться самостоятельно знакомыми препаратами. Самолечение пользы не принесло; присоединилась лихорадка до 39о с ознобами. Пациент по «Скорой помощи» был доставлен в урологический стационар, где выставили диагноз  «абсцесс простаты» и назначили цефалоспорины, нитрофураны, дезинтоксикационную терапию. Учитывая неэффективность неспецифического лечения, через 2 недели больной был консультирован в НИИ туберкулеза.

Объективно: правильного телосложения, достаточного питания. Состояние средней степени тяжести, t=37,8о. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Печень, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Statusgenitalis: половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. Пальпаторно яички и их придатки не изменены. Perrectum: ампула свободна. Простата не увеличена, уплощена, поверхность бугристая, консистенция плотная. Бороздка не определяется. При надавливании – резкая болезненность, из уретры выделяется около 1 мл гноя.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки    патологических изменений нет. Анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы нейтрофилов. Анализ мочи:  в 1-й порции лейкоциты сплошь покрывают поля зрения, во 2-й – 25-30, в 3-й – 10-15 лейкоцитов. Методом люминесцентной микроскопии в секрете обнаружены микобактерии туберкулеза в большом количестве. На экскреторных урограммах признаков ретенции и деструкции нет. При ретроградной уретропростатографии выявлена каверна предстательной железы.

Больному был выставлен диагноз: туберкулез предстательной железы; назначена комплексная этиопатогенетическая терапия с хорошим эффектом.

В этом случае относительно своевременное направление пациента к фтизиоурологу позволило установить диагноз мочеполового туберкулеза в стадии поражения только одного органа.

Следующую Историю хотелось  бы  предварить  цитатой: “ Благими намерениями  вымощена  дорога  в  ад…”

54-летний   мужчина М. переехал  из  Казахстана   в  Новосибирскую  область  и  вскоре  почувствовал  недомогание,  слабость,  учащение  мочеиспускания  и  ослабление  струи  мочи. Обратился  в ЦРБ, где его, в  лучших  традициях  всеобщей  диспансеризации, перед  тем,  как  направить  к  урологу, послали  на  флюорографию. И обнаружили диссеминированный  туберкулез  легких. А  уролог  пальпаторно  нашел  увеличенную  простату, что, вкупе с жалобами, было расценено как ДГПЖ. Опять же из самых лучших  побуждений больного отправили в Новосибирск  на госпитализацию в противотуберкулезный стационар, где он мог получить более полноценное лечение, чем в ЦРБ. Но в стационаре на тот момент мест не было; велели  приходить через 2 недели. Эти 2 недели он решил провести с пользой и подлечить свою аденому.

Обратился  в урологический стационар, где все честно рассказал: мол, мигрант, без прописки, без денег, зато с активным туберкулезом легких. Понятное дело, с ним  даже  разговаривать не стали.

Обойдя несколько клиник, пациент поумнел и перестал делиться  всей информацией, давил на жалость: бедный, несчастный, уже и задержки мочеиспускания были… И так набрел на доброго доктора, который его пожалел и велел прийти назавтра с тем, чтобы в это же день сдать все анализы и тут же отправиться на операцию – эпицистомию, как первый этап.

Больной пришел рано утром, честно сдал все анализы, прошел флюорографию и был прооперирован. К обеду подоспели результаты. “Добрый доктор” схватился за голову: диссеминация в легких по типу “звездного неба”! Больной был с пристрастием допрошен, во всем сознался и, поскольку как раз подошел срок госпитализации в противотуберкулезный стационар, благополучно переведен туда с цистостомой.

Позвольте напомнить Вам, уважаемый читатель, что туберкулез склонен к заживлению через рубец. При туберкулезе легких это благоприятный исход, а при туберкулезе мочеполовой системы – нет, поскольку мы получаем “желательное рубцевание в нежелательном месте”. Избыточное склерозирование нарушает уродинамику со всеми вытекающими последствиями. Особенно быстро процесс рубцевания происходит в мочевом пузыре – возможно развитие микроцистиса после нескольких дней дренирования постоянным катетером мочевого пузыря в состоянии активного туберкулезного воспаления.

А тут – цистостома!

Пока фтизиатры разобрались, что к чему, пока начали полихимиотерапию, пока вызвали на консультацию фтизиоуролога – процесс был упущен. У больного наступила практически полная облитерация мочевого пузыря.

И это не единичный случай. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – излюбленная маска туберкулеза простаты у пожилого мужчин; нередко наблюдается и сочетание этих заболеваний.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 7

Продолжение следует...