Профилактика послеоперационного острого почечного повреждения, на шаг ближе.

Автор  Суббота, 01 Декабрь 2012 17:56

Mitchell H. Rosner, MD

Division of Nephrology, University of Virginia Health System, Charlottesville

published online 18 October 2012.

 

Статья

Острое почетное повреждение стоит особняком независимо от заболеваемости, смертности и прогрессирования хронического заболевания почек.1,2 До сих пор попытки лечения подтвержденного острого почечного повреждения терпели неудачу, а терапия оставалась симптоматической для большинства пациентов. Это делает профилактику острого почечного повреждения чрезвычайно важной и в определенных обстоятельствах (например, воздействием нефротоксических агентов контраста), методы защиты нефрона, как было показано, имели некоторый успех. В этом номере журнала, Brunelli и др. основываясь на ретроспективных данных более 78 тысяч пациентов установили, что ингибиторы  3-hyroxy-3-glutaryl Co-A редуктазы (статины) могут дать возможность хотя бы частичного предотвращения острого почечного повреждения у пациентов подвергающихся большим хирургических вмешательствам. Механизмы острых повреждений почек у пациентов, подвергшихся большим хирургическим вмешательствам, являются сложными и многофакторными, сюда входят гемодинамические факторы (гипотония, приводящая к ишемии),  воспалительные факторы, которые запускают клеточные и гуморальные медиаторы, нефротокчическое действие лекарств, и свободные радикалы.6

Статины являются привлекательными нефрона-защитных препаратов из-за их плейотропного действие на воспаление (например, снижение инфильтрации моноцитов и макрофагов в животной модели ишемической-реперфузии, активность провоспалительных транскрипционных факторов NF-κB, и интенсивность молекул клеточной адгезии) и гемодинамических эффектов, возможно, опосредовано, через увеличение уровня оксида азота.7,8

В экспериментах на животных моделях ишемии-реперфузии (которые могут имитировать некоторые последствия серьезной операции) было показано, что применение статинов может уменьшить вероятность получения повреждений.9

Клинически, статины были хорошо изучены в периоперационном периоде, где было показано, что их применение влечет за собой снижение темпов развития фибрилляции предсердий и инфаркта миокарда, а также сокращает среднюю продолжительность пребывания в больнице.10

Несколько  ретроспективных исследований и одно небольшое, пилотное, рандомизированное контролируемое исследование, проведенные ранее,  в которых рассматривается возможность нефрон-защитнного эффекта статинов, получили неоднозначные результаты, возможно, из-за ограничений в разработке дизайна исследования, определения острого почечного повреждения или размера выборки.11,12,13

Brunelli и др. использовали базу данных Бостонских клиник, которая охватывает 10-летний период, включали пациентов, подвергшихся большому абдоминальному, торакальному или сердечно-сосудистому вмешательству.5

Все пациенты в этом исследовании имели исходный уровень сывороточного креатинина, что позволяло оценить базовую функцию почек, так же авторы использовали лабораторное определение острого почечного повреждения (Acute Kidney Injury Network or Risk Injury Failure Loss End-Stage Kidney Disease). Было сформировано две группы, авторы свели к минимуму различия между группами. В общей сложности группа из 7971 использовавших статины, была сопоставлена с таким же количеством статины не применявших пользователей. Авторы обнаружили, что предоперационное использование статинов снизило на 20% - 26% частоту послеоперационного острого почечного повреждения и этот эффект был наиболее выражен у пациентов, которым выполнялись сосудистые операции. Основные преимущества проведенного исследования заключались в следующем: большой размер выборки, применения лабораторного определения острого почечного повреждения, возможность определения базовой скорости клубочковой фильтрации и строгих статистических методов, используемых для минимизации искажения полученных данных.

Как происходит со всеми ретроспективными исследованиями, остались вопросы, на которые можно ответить только после проведения, надлежащим образом, рандомизированных клинических испытаний. Например, каков лучший режим дозирования для статинов? Действительно ли эффект происходит из-за предоперационного использования статинов, или в послеоперационном периоде или том и другом случае? Существуют клинические факторы, по которым можно было бы определить пациентов которые, скорее всего, выиграют от применения статинов? Безусловно, выполненное ретроспективное исследование дает сильный аргумент в пользу выполнения таких клинических испытаний. Это исследование также должно побудить клиницистов серьезно рассматриватьиспользование статинов у пациентов в течение периоперационного периода для улучшения послеоперационных результатов.

Оригинал на англайском

 Acute kidney injury is associated independently with substantial morbidity and mortality and with progression of chronic kidney disease. Thus far, attempts at treatment of established acute kidney injury have failed, and therapy remains supportive for the majority of patients.This makes the prevention of acute kidney injury critical, and in certain circumstances (eg, exposure to nephrotoxic iodinated contrast agents) methods of nephron protection have been shown to have moderate success. In this issue of the Journal, Brunelli et al provide compelling retrospective data, using a cohort of more than 78,000 patients, that 3-hyroxy-3-glutaryl Co-A reductase inhibitors (statins) may offer the potential for at least partial prevention of acute kidney injury in patients undergoing major surgical procedures. The mechanisms of acute kidney injury in patients undergoing major surgery are complex and multifactorial, including hemodynamic factors such as hypotension leading to ischemia, inflammatory factors that include cellular and humoral mediators, and nephrotoxin exposures from medications, free radicals, and heme pigments. 

Statins are attractive nephron-protective drugs because of their pleiotropic effects on inflammation (eg, decrease of monocyte and macrophage infiltration in an animal model of ischemic-reperfusion, activity of the proinflammatory transcription factor nuclear factor-kappaB, and expression of cellular adhesion molecules) and hemodynamic effects possibly mediated through increases in nitric oxide. In animal models of ischemia–reperfusion (which may mimic some of the effects of major surgery), statins have been shown to reduce injury. Clinically, statins have been well studied in the perioperative period and have been shown to reduce the rates of atrial fibrillation and myocardial infarction, and shorten the duration of hospital stays. Given this biological rationale, several prior retrospective studies and one small pilot randomized controlled trial examined the possibility of a nephron-protective effect of statins with somewhat mixed results, possibly because of limitations in study design, definitions of acute kidney injury, and sample size.

Brunelli et al used a database from Boston-area hospitals covering a 10-year span that included patients undergoing major abdominal, thoracic, cardiac, or vascular surgery. All patients in this study had baseline serum creatinine values available to allow for the determination of baseline kidney function, and the authors used consensus laboratory-based definitions of acute kidney injury (the Acute Kidney Injury Network or Risk Injury Failure Loss End-Stage Kidney Disease). Statin users were carefully pair-matched to nonstatin users, and as much as possible, the authors minimized bias between the groups by using techniques such as propensity scoring and examining the association of acute kidney injury with medications that theoretically would have no effect on the development of acute kidney injury I (beta-blockers and selective serotonin reuptake inhibitors). A total of 7971 statin users were pair-matched to nonstatin users. The authors found that preoperative statin use was associated with a 20% to 26% reduction in the incidence of postoperative acute kidney injury and that this effect was most pronounced in those patients undergoing vascular surgery. The strength of this finding was bolstered in that the reduction of postoperative acute kidney injury was greater in those patients taking higher potency statins, suggesting a dose-response effect. There are several notable strengths to this current study: the large sample size, use of laboratory-based acute kidney injury definitions, ability to define a baseline estimated glomerular filtration rate, and stringent statistical methods used to minimize confounding bias.

As with all retrospective studies, significant questions remain that can be answered only by an appropriately powered randomized clinical trial. For instance, what is the best dosing regimen for statins? Is the effect due to preoperative use of statins or to continuation of statins in the postoperative period, or both? Are there clinical factors that would predict a cohort of patients most likely to benefit from a statin-based nephron-protective strategy? Certainly, this robust retrospective study forms a strong argument for performing such a clinical trial. This study also should prompt clinicians to seriously consider continuation of statins in patients throughout the perioperative period and adds to the evolving story of the pleiotropic effects of statins in improving postoperative outcomes.

Литература

1.JL , Daniels F , Star RA , et al.  Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001 . J Am Soc Nephrol . 2006;17:1135–1142

2.A , Xue JL , Himmelfarb J , et al.  Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly . J Am Soc Nephrol .2009;20:223–228

3.SK , Rosner MH , Okusa MD . Pharmacologic treatment of acute kidney injury: why drugs haven't worked and what is on the horizon . Clin J Am Soc Nephrol . 2007;2:356–365

4.A , Kellum JA . Acute kidney injury and its management . Contrib Nephrol . 2011;171:218–225

5.SM , Waikar SS , Bateman BT , et al.  Preoperative statin use and postoperative acute kidney injury . Am J Med .2012;125:1195–1204

6.MH , Okusa MD . Acute kidney injury associated with cardiac surgery . Clin J Am Soc Nephrol . 2006;1:19–32

7.CG , Salas MJ , Santana O . The pleiotropic effects of the hydroxy-methyl-glutaryl-CoA reductase inhibitors in cardiovascular disease: a comprehensive review . Cardiol Rev . 2010;18:298–304

8.Q , Liao JK . Pleiotropic effects of statins: basic research and clinical perspectives . Circ J . 2010;74:818–826

9.F , Rong S , Park JK , et al.  Postischemic acute renal failure is reduced by short-term statin treatment in a rat model . J Am Soc Nephrol . 2002;13:2288–2298

10.V , Wesorick DH , Sussman JB , Greene T , et al.  Effect of perioperative statins on death, myocardial infarction, atrial fibrillation, and length of stay: a systematic review and meta-analysis . Arch Surg . 2012;147:181–189

11.AO , Coca SG , Devereaux PJ , et al.  Statin use associates with a lower incidence of acute kidney injury after major elective surgery . J Am Soc Nephrol . 2011;22:939–946

12.M , Xu M , Sun Z , Smedira N , Koch CG . Preoperative statin therapy is not associated with a reduced incidence of postoperative acute kidney injury after cardiac surgery . Anesth Analg . 2010;111:324–330

13.JR , Calzavacca P , Licari E , et al.  Pilot double-blind, randomized controlled trial of short-term atorvastatin for prevention of acute kidney injury after cardiac surgery . Nephrology (Carlton) . 2012;17:215–224

Прочитано 2622 раз Последнее изменение Среда, 27 Февраль 2013 21:14
Оцените материал
(2 голосов)
iDoc

Сайт: www.sibdoc.ru