Кульчавеня Е.В.

Кульчавеня Е.В.

7 апреля 2016 года в Новосибирске состоялась региональная научно-практическая конференция «Дифференциальная диагностика циститов»

Воскресенье, 17 Апрель 2016 17:39

7 апреля 2016 года в Новосибирске состоялась региональная научно-практическая конференция «Дифференциальная диагностика циститов», собравшая более 170 участников из Новосибирска, Омска, Томска, Новокузнецка, Барнаула. Почетным гостем конференции был признанный авторитет как в России, так и за рубежом – профессор Андрей Владимирович Зайцев (Москва). Как всегда, его презентация вызвала большой интерес и оживленную дискуссию в зале.

2016-04-17 18-33-59 2016-04-17 18-34-29

Было доложено много новых данных. Так, профессор А.В. Гудков (Томск) рассказал о возможных причинах хронизации цистита и путях их преодоления. Александр Владимирович подчеркнул, что в ряде случаев из-за особой вирулентности штамма Escherichiacoli или особенностей организма человека патоген может проникать и в глубокие слои стенки мочевого пузыря, тем самым вызывая воспаление не только слизистой, но и более глубоких слоёв, вплоть до адвентиции. Кратковременный курс монотерапии антибактериальным препаратом в подобных случаях не гарантирует излечения и может быть причиной рецидива заболевания или развития хронического процесса и осложнений, а дополнительное применение комплекса противовоспалительных мероприятий поможет повысить эффективность лечения больных острым неосложненным циститом.

Профессор Е.В. Кульчавеня доклад с интригующим названием «Есть ли альтернатива бактериальному лечению цистита» завершила оптимистичным утверждением: «Есть!». По результатом проведенного под ее руководством исследования было установлено, что у 82,4% молодых небеременных женщин, больных острым неосложненным циститом, заболевание излечивается без применения антибиотиков, и только 17,6% пациенток потребовалось дополнительное назначение антибактериальных препаратов. У всех пациенток, у которых констатировали уменьшение выраженности симптомов через 48 часов сочетанной терапии нестероидным противовоспалительным средством и комбинированным растительным препаратом канефрон® Н, было достигнуто излечение; ни у одной из них не развился рецидив заболевания в течение последующих 6 мес. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что при ранних (до 12 ч с момента заболевания) сроках обращения и контроле эффективности терапии в течение последующих 48 ч возможно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств и комбинированного растительного препарата канефрон® Н.

Большой интерес вызвал доклад эпидемиолога Новосибирского НИИ туберкулеза к.м.н. М.М. Зориной «Правовые основы проведения БЦЖ-терапии в условиях муниципальной поликлиники – взгляд эпидемиолога». Метод БЦЖ-терапии поверхностного рака мочевого пузыря давно и прочно завоевал ведущие позиции в европейской онкоурологии, однако в России врачи нередко встречаются с затруднениями в организации этого вида лечения. Марина Михайловна объяснила, что БЦЖ-терапия может выполняться в любой поликлинике и дала пошаговый алгоритм действий врача и пациента при проведении иммунотерапии.

С докладом М.М. Зориной перекликалось интересное сообщение к.м.н. Д.П. Холтобина «Возможные осложнения БЦЖ-терапии при  опухоли мочевого пузыря: как предотвратить и как исправить». Денис Петрович имеет богатый опыт хирургического лечения больных раком мочеполовых органов, делился с аудиторией наболевшим, поэтому его доклад был принят слушателями с большим интересом. Денис Петрович убедительно показал, что БЦЖ терапия является обязательным компонентом лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, а все побочные явления должны спонтанно разрешаться в течение 48 часов. Тем не менее при продолжительном отклонении от обычного течения лечебного процесса необходимо взаимодействие с фтизиатрами.

Д.м.н., доцент А.В.Мордык рассказала про особенности организации диагностики и дифференциальной диагностики урогенитального туберкулеза  в Омске. Омск входит в тройку лидеров по выявляемости урогенитального туберкулеза в России, и в этом немалая заслуга Анны Владимировны, как заведующей кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии Омской медакадемии. 

А.В.Мордык

 

Главный уролог Сибирского федерального округа профессор А.И. Неймарк доложил о современных подходах к терапии хронических инфекций мочевыводящих путей. Александр Израилевич отметил, что при исследовании иммунного статуса у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, были диагностированы изменения субпопуляции лимфоцитов, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение фагоцитарной активности с угнетением клеточного звена иммунитета. Включение в комплекс лечения полиоксидония привело к выраженной положительной динамике основных клинических симптомов заболевания, ликвидации лабораторных признаков воспаления, значительному проценту элиминации возбудителей, нормализации показателей иммунного статуса.

Два доклада были отИнновационного медико-технологический центра ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» МЗ РФ. Руководитель центра урологии и гинекологии к.м.н. Г.Ю. Ярин рассказал о дисфункции мочеиспускания как маске и причине хронического цистита, дал рекомендации по ранней диагностике осложнений при нейрогенном мочевом пузыре. Про особенности терапии уроинфекции у пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания рассказал  В.Н. Федоренко. Виталий Никитович (кстати, один из лауреатов награждения «Лучший диагност») обратил внимание слушателей, что у спинальных больных для профилактики инфекций нижних мочевыводящих путей необходимо поддержание низкого давления в фазу накопления мочи, обеспечение полного опорожнения мочевого пузыря, снижение длительности пребывания дренажа в мочевых путях, своевременная замена дренажей, поддержание дренажной системы в закрытом состоянии. Антибактериальная терапия в ряде случаев успешно может быть заменена применением бактериофагов.

И вновь не было в зале равнодушных, поскольку с подобными проблемами рано или поздно встречается каждый поликлинический уролог.

Очень показательным было клиническое наблюдение, приведенное к.м.н. Е.В. Брижатюк. Пациентка 67 лет работала в учреждении общественного питания и регулярно проходила диспансерные осмотры. Однако в течение последних 5 лет в связи с уходом на пенсию не обследовалась.

Анамнез заболевания:  редкие эпизоды острых циститов в прошлом. Привычные одна-две микции  каждую ночь в течение многих лет. В 33 года две внематочные беременности, в связи с чем последовательно выполнены тубэктомии с обеих сторон. С тех пор появилась тянущая боль над лоном, которую связывала с перенесенными операциями и спаечным процессом. При обследовании на фоне ОРВИ была выявлена пиурия, эритроцитурия, кисты почек (по данным УЗИ), в связи с чем направлена к урологу.

Результаты первичного обследования урологом поликлиники показали следующие данные: Общий анализ мочи: лейкоцитурия 25-30 в поле зрения, эритроциты 5-8 в поле зрения, бактерии. Посев мочи на: Staphylococcusspp. <103 КОЕ/мл,Corynebacterium spp. < 103 КОЕ/мл. Урофлоуметрия: Объем мочевого пузыря 385 мл, Qmax - 34 мл/сек., Qave - 14 мл/сек. Урологом поликлиники была назначена терапия, стандартная для острого неосложненного цистита: фосфомицин 3,0 однократно и фурагин по 100 мг трижды в день в течение 7 дней в сопровождении фитотерапии (канефрон). Эффект получен не был, поэтому доктор назначила цефиксим по 400 мг один раз в день в течение 10 дней, что также не привело к значимому снижению симптоматики и лабораторных проявлений. Хотим подчеркнуть правильность выбранной тактики: назначенные препараты оптимальны для лечения больных циститом, но не маскируют туберкулез, так как не ингибируют рост M. tuberculosis. И далее доктор поступила абсолютно правильно: не стала менять антибиотики и увеличивать дозу, а направила пациентку к фтизиоурологу.

При поступлении в Новосибирский НИИ туберкулеза мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) показала: справа контуры почки на уровне верхней трети бугристые за счет множественных гиподенсных округлых образований, размер которых достигает 16 мм, контраст в них выявляется в виде уровней. Часть образований не накапливает контраст. Отмечается расширение лоханки до 23х22х38 мм, контраст в ней выявляется в виде уровня. Отмечается неравномерное стойкое сужение мочеточника на уровне пиелоуретерального сегмента и верхней трети. Контуры мочеточника неровные, стенки его утолщены на всем протяжении. Слева контуры почки неровные за счет  выбухающих образований. Структура образования в верхнем полюсе неоднородная с участками жидкостной плотности, не контрастирующимися в экскреторную фазу, более плотные участки интенсивно накапливают контраст. Связи указанного образования с выделительной системой почки не установлено. В левой почке так же определяются две крупные кисты (BosniakI), расположенные на уровне средней и нижней трети. Выделительная система левой почки хорошо дифференцируется, не расширена. Мочеточник не расширен, стенки его не утолщены (рисунок 3). Цистоскопически выявлена картина фолликулярного цистита (рисунок 4); была выполнена щипцовая биопсия; патоморфологически обнаружен туберкулез.

По совокупности клинико-лабораторных и анамнестических данных был установлен диагноз: поликавернозный туберкулез правой почки, туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря. МБТ «-»; начата комплексна противотуберкулезная полихимиотерапия. По поводу сопутствующего заболевания (гипернефроидный рак левой почки T1N0M0, простые кисты левой почки), Денисом Петровичем Холтобиным была выполнена лапароскопически  резекция верхнего полюса левой почки, иссечение кист. 

Рисунок 3. МСКТ почек больной А. Рисунок 4. Цистоскопия больной А.

При контрольном обследовании по завершении курса противотуберкулезной терапии МСКТ показала уменьшение размеров правой почки в динамике: 7,5 см по наибольшей дистанции, истончение паренхимы. В паренхиме выявляются округлые гиподенсные образования. Контрастирование почки не происходит на всем протяжении исследования. Мочеточник не контрастируется. Слева состояние после резекции почки, соответствует объему выполненного вмешательства. Функция почки сохранена, выделительная система почки без признаков ретенции, паранефральная клетчатка уплотнена, определяются фиброзные тяжи (рисунок 5).

Учитывая сохраняющуюся лейкоцитурию и афункцию правой почки, выполнена нефрэктомия справа. Патоморфологическое исследование показало сохранение активности туберкулезного воспаления в паренхиме почки, множественные туберкулезные очаги типа туберкулом с рыхлыми казеозными массами, полости с трехслойной стенкой, неравномерно разрыхленным слоем специфической грануляционной ткани (рисунок 6).

Рисунок 5. МСКТ почек больной А. по завершении курса противотуберкулезной химиотерапии Рисунок 6. Патоморфологический препарат удаленной почки

Назначение оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больным острым циститом (это, по крайней мере в условиях эпидемии туберкулеза – фосфомицин, фуразидин; в осложненных случаях - цефалоспорины 3-го поколения  и гентамицин) будет способствовать своевременному выявлению больных туберкулезом, поскольку отсутствие ответа на такую терапию – прямое показание к исключению туберкулеза. Поможем ли мы больному острым циститом, назначив при первом обращении левофлоксацин? Безусловно! Еще вернее хороший результат будет при назначении имипенема. Но будет ли такой подход оптимальным или хотя бы рациональным? Так же безусловно – нет. Нет никакой нужды больному острым циститом назначать системный антибиотик, когда в нашем распоряжении фосфомицин и нитрофураны, перекрывающие, особенно при совместном назначении, основной спектр уропатогенов. Можно провести аналогию, сравнив организм с многоэтажным зданием. Если в одной из комнат в мусорной корзине загорелась бумага – следует взять кувшин с водой и погасить пожар в зародыше, а не вызывать пожарных и службу МЧС, которые все здание зальют пеной, причинят ущерб, и еще не факт, что очаг возгорания будет ликвидирован. Не нужно применять ковровое бомбометание, то есть системные антибиотики, когда имеешь локальную проблему, суть острый неосложненный цистит, и меткого снайпера в виде фосфомицина и нитрофуранов. А назначение с первого дня фитотерапии (например, каниферон) позволит предотвратить формирование биопленки и хронизацию процесса.

Урологи, проявившие бдительность в отношении туберкулеза и своевременно направившие пациентов в противотуберкулезный диспансер и НИИ туберкулеза, были награждены благодарственными письмами, в их честь был испечен специальный торт «Лучшему диагносту», которым в перерыве смогли полакомиться все участники конференции (рисунки 7 и 8).

Рисунок 7. Торт «Лучшему диагносту» Рисунок 8. Лауреаты награждения Вера Константиновна Карапольская и Ирина Ивановна Жукова разрезают торт.

 

Рисунок 9. Как всегда, выставка вызвала большой интерес. Рисунок 10 – внимание зала

Иностранцы в Сибири

Четверг, 10 Декабрь 2015 17:56

Последние годы Сибирь привлекает зарубежных специалистов, они охотно посещают наш «дикий край» - надеются на экзотику посмотреть, - ну, и опытом своим поделиться. Не раз проводились показательные операции в Новосибирске и Барнауле, устраивали «круглые столы». Но я хочу рассказать о своем опыте.

… Началось все, как водится, случайно. На одном из конгрессов я познакомилась с Бернардом Лобелем – урологом из Франции, который занимался инфекциями мочеполовых путей, был соавтором многих европейских руководств по этой проблеме. Наверное, я была очень убедительна, когда с энтузиазмом расписывала красоты снежной Сибири, и Лобель загорелся идеей провести у нас Европейскую школу урологов. Тут, конечно, не обошлось без поддержки профессора Д.Ю. Пушкаря. Это особая тема разговора, педагогический вклад Дмитрия Юрьевича в отечественную урологию непревзойден, он открыл коридор ЕSU- Россия, непременно участвовал в каждой школе, и вообще, был и есть душой проекта.

Но вернемся к Лобелю. Возможно, в штаб-квартире с сомнением отнеслись к идее проведения ЕSU в Сибири, но все же решили рискнуть. И вот – 2003 год, первая Европейская школа урологов в Сибири. Всеобщий ажиотаж, все на нервах – такая ответственность! Приезжает десант преподавателей – профессора Пушкарь, Лобель и Равери (ему не повезло, из-за тумана самолет посадили в Красноярске, до Новосибирска он добрался только к открытию школы, и, учитывая пятичасовую разницу, буквально валился с ног). Зато Лобель был бодр, активен и любознателен. Всё ему было в новинку, все поражало. Поселили в люксе одной из лучших гостиниц, но горячей воды там не было – национальные особенности водоснабжения, что поделать! Горничная поливала из ковшика – шарман! Какая экзотика! Пригласили в фольклорный ресторан – девушки в сарафанах и кокошниках встречают поясным поклоном. Всё чудесно, садимся за стол. Чем бы, думаем, удивить дорогого гостя из напитков? Самогон, пожалуй, это чересчур, а вот «Немиров» - в самый раз. Налили, предложили «дринк».

… Ну что вам сказать… Откачали, конечно! То, что любой российский подросток пьет без закуски, обожгло изнеженную гортань французского профессора до слёз, надсадного кашля и одышки. Придя в себя, Лобель попросил налить ему вина из моих виноградников. Я объяснила, что из моих виноградников как раз только перцовка или черноплодовка и получатся. Лобель решил, что я не поняла его английский, и обратился к переводчице (для комфорта Бернарда мы прикрепили к нему старшекурсницу из иняза, владеющую языком Гюго). Когда и на французском получил отказ, очень удивился. «Как же так, - недоумевал Лобель. – У нас во Франции все профессора имеют виноградники».

Вечером пошли в Оперный театр. Уж не знаю, из каких соображений, но «Русалочка» шла на французском. Лобель искренне посчитал, что это организовано специально к его приезду, экзальтированно кричал «Браво!» и расточал воздушные поцелуи. Француз, одним словом.

Научная часть прошла весьма на уровне. Многие сибирские урологи впервые видели столь высоких знаменитостей, интенсивно общались с ними в неформальной обстановке. Попутно выяснилось, что, несмотря на глухую провинцию, немало сибиряков вполне прилично говорят на английском и французском.

Через два года, в 2005 году, мы вновь попросили профессора Д.Ю. Пушкаря помочь нам организовать школу урологов. Теперь к нам приехал сам Дебрюйон и профессор Кастро-Диас. Вновь поразил высокий профессионализм faculty. Дебрюйон приехал простуженным, с высокой температурой, все катаральные явления налицо. Но прозвучал 3-й звонок - и профессор волшебным образом преобразился. Голос стал звучным, заложенность носа прекратилась, и он прочитал великолепную лекцию.

В 2008 году мы запланировали конференцию «Туберкулёз мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии». Приглашения разместили в интернете (за что особое спасибо И.А. Шадеркину).

Одним из первых откликнулся профессор Курт Набер – в то время президент Международного общества химиотерапии и инфекций, вызвался приехать с докладом. Прислала заявку и Ида Бианчесси из Италии, занимающаяся проблемами подростковой андрологии. И если Курт Набер уже неоднократно бывал в России, и ничему уже не удивлялся, то Ида искренне верила, что у нас медведи по улицам ходят. Ну не разочаровывать же дорогую гостью? Пришлось арендовать костюм медведя, нарядить собственного племянника и поставить его у входа в ДК Прогресс, где проходили заседания. Медведь всем так понравился, что его и на банкет с собой взяли.

Вопреки распространённому мнению, наши иностранные гости прохладно относились к икре – один только Лобель придвигал поближе вазочку с этим деликатесом. Зато все необычайно возбуждались при виде клюквенного морса – напитка для нас повседневного и заурядного.

- Как! – восклицали они. – Cranberryjuice! В будний день, вот так запросто! И что – unlimited?

- Unlimited, unlimited, - гостеприимно кивали мы. Угощайтесь на здоровье.

В марте 2010 года в Новосибирске состоялась конференция «Дизурия как междисциплинарная проблема», на которую вновь приехал Курт Набер, а также изъявили желание принять участие и выступить с докладами президент и вице-президент Азиатского общества инфекций урогенитального тракта и заболеваний, передаваемых половым путём, Тетсуро Матсумото из Японии и Йонг-Хунг Чо из Южной Кореи.

Конечно, мы горды приездом столь высоких гостей и считаем это признанием международного уровня наших конференций. Тесное общение, безусловно, приносит свои плоды. Профессор Набер предложил мне написать главу по туберкулёзу мочеполовой системы в руководство «Инфекции урогенитального тракта», которое вышло в этом году под его редакцией. Запланированы совместные научные проекты. Полученная на международных конференциях информация позволила многим молодым урологам продолжить образование в Праге и Зальцбурге (не без помощи профессора Пушкаря, конечно!). Разумеется, это нелегкий труд, особенно во время кризиса. Подготовка подобных конференций требует больших душевных и материальных затрат, необходима слаженная работа команды – но результат всегда радует, как новорожденное дитя молодых родителей.

 

 

Школа-конференция «Нейроурология и фундаментальные основы нарушений мочеиспускания, междисциплинарный подход»

Вторник, 08 Декабрь 2015 18:05

30 октября 2015 года впервые в Сибири на базе Инновационного медико-технологического центра г. Новосибирска состоялась уникальная школа-конференция «Нейроурология и фундаментальные основы нарушений мочеиспускания, междисциплинарный подход». Главный организатор школы-конференции – Инновационный медико-технологический центр – Медицинский технопарк (ИМТЦ) при поддержке Министерства здравоохранения Новосибирской области, Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирского государственного медицинского университета, Новосибирской областной ассоциации врачей, а также Общества нейроурологии и специалистов нарушения акта мочеиспускания.

Нейроурология - это новое направление медицины, возникшее в последние десятилетия, которое находится на стыке нескольких специальностей, таких как урология, неврология, нейрохирургия, реабилитология. Нейроурология занимается диагностикой и лечением нарушений уродинамики у неврологических больных. Причиной дисфункции мочеиспускания при этом являются нарушения нервной трофики органов мочевой системы.

Несмотря на молодость нейроурологии как науки, отмечается колоссальный рост знаний в этой сфере, и на сегодняшний день существует достаточной много технологий, позволяющих существенно улучшить качество жизни пациентов с такой патологией.

Диагностика и лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания является одновременно урологической и неврологической задачей, что обуславливает создание специализированных нейроурологических подразделений для проведения комплексной диагностики и подбора эффективных методов терапии, а также проведение обучающих школ, семинаров, конференций.

01

Среди докладчиков конференции выступили - Кривобородов Г. Г., д.м.н., профессор кафедры урологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, председатель общества нейроурологии и специалистов нарушения акта мочеиспускания (Москва), Кульчавеня Е. В., д.м.н. профессор, г.н.с. ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России, профессор кафедры туберкулёза ФПК ППВ НГМУ (Новосибирск), Феофилов И.В., к.м.н., главный уролог НСО, заведующий кафедрой урологии НГМУ (Новосибирск), Ярин Г.Ю., к.м.н., руководитель центра Урологии и гинекологии Инновационного медико-технологического центра, руководитель функциональной группы нейроурологии Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна (Новосибирск), Несина И.А., д.м.н., профессор, главный специалист по медицинской реабилитации НСО (Новосибирск), Кызласов П.С., к.м.н., руководитель центра урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (Москва).

В ходе данной конференции были освещены следующие актуальные вопросы нейроурологии: возможности и перспективы реабилитации больных с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания, современные технологии ботулинотерапии и нейромодуляции, диагностика и лечение нарушений функций опорожнения мочевого пузыря, перспективы коррекции сексуальной дисфункции у пациентов неврологического профиля и др., а также проводилась презентация клинических случаев.

02

Открыли конференцию директор ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Садовой М.А., заместитель министра здравоохранения НСО Фролов Я.А., ректор Новосибирского государственного медицинского университета Маринкин И.О., председатель Новосибирского отделения РОУ Исаенко В.И., обозначив актуальность и сложность проблем диагностики, лечения и реабилитации больных с нарушениями мочеиспускания.

Профессор Кривобородов Г. Г. подробно рассказал о том, что такое нейроурология в целом. Затронул интересные вопросы о методах консервативного лечения детрузорной гиперактивности, в частности ботулинотерапия (введение ботулинического токсина типа А в детрузор) и различные методы нейромодуляции: накожная сакральная и тибиальная, внутриполостная влагалищная и ректальная, игольчатая тибиальная и сакральная нейромодуляция. Однако в настоящее время на территории Российской Федерации эти методики в урологической практике применяются недостаточно часто и только в специализированных учреждениях.

Выступления д.м.н. Рериха В.В., заведующего отделением позвоночно-спиномозговой травмы ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна, к.м.н. Шелякиной О.В., руководителя клиники восстановительного лечения ИМТЦ, Стрельниковой А.В., врача-невролога клиники восстановительного лечения ИМТЦ, Александровой Н.Л., врача-психотерапевта ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна показали необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к пациентам с дисфункциями мочеиспускания.

03Участники конференции обсудили вероятность ко-морбидности  хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Хронический простатит находится в тройке лидеров по частоте обращаемости в амбулаторной урологии. Боль в промежности и нарушение мочеиспускания у молодых мужчин a priori трактуются как проявление хронического простатита. Однако до сих пор не потеряло актуальности знаменитое изречение Stamey: «Простатит — мусорная корзина клинического невежества», ибо под маской хронического простатита может скрываться большое количество различных заболеваний, в том числе неурологического профиля.

В последние годы достигнут большой прогресс в понимании ГАМП, хотя полной ясности пока не достигнуто, до сих пор это состояние трактуется как синдром, а не как диагноз. Традиционно ГАМП считался женской проблемой; применения антимускариновых препаратов у мужчин, особенно возрастных, с гиперплазией простаты, опасались из-за возможных осложнений, в первую очередь, задержки мочи. Целый ряд исследований показал, что такие опасения преувеличены, а явление ГАМП не имеет гендерной детерминанты, и присуще как женщинам, так и мужчинам. Тем не менее, несмотря на свою очевидность, ГАМП у мужчин диагностируется зачастую с опозданием, долгие годы проходя под маской других заболеваний, преимущественно простатита.04

Е.В. Кульчавеня доложила результаты исследования по изучению частоты синдрома ГАМП у больных хроническим простатитом и определение эффективности троспия хлорида в их лечении.  В исследование были включены 154 пациента, обратившихся к урологу по поводу обострения хронического простатита. Возраст больных колебался от 27 до 49 лет, в среднем составив 36,7 ± 4,5 года. Не было ни одного первичного больного, все наблюдались с данным диагнозом от 2 до 17 лет (в среднем 6,2 ± 3,7 года), получив от 4-х до 38-ми курсов лечения (в среднем 8,3 ± 4,7). Частота обострений колебалась от одного в 3 года до непрерывно-рецидивирующего типа течения. ГАМП ранее не был заподозрен ни у одного пациента.

Обследование больных включало тщательное изучение анамнеза, в том числе эпидемического. Проводилась трёхстаканная проба мочи с последующим пальцевым ректальным исследованием, осмотр и пальпация наружных половых органов, ультразвуковое исследование почек и предстательной железы (трансректально) с определением её структуры и размеров, определение остаточной мочи.

Все больные заполняли дневник мочеиспускания в течение трёх дней, проводилась оценка симптомов по шкале IPSS, определялся индекс симптомов хронического простатита. Проводилась световая микроскопия нативного мазка секрета простаты; при обнаружении более 50-ти лейкоцитов в поле зрения — исследование эякулята для выявления потенциальной пиоспермии. Секрет простаты исследовался методом ПЦР на внутриклеточные инфекции (хламидии, уреаплазма уреалитикум, микоплазма гениталиум, микобактерия туберкулёза), вирусы (вирус герпеса, вирус папилломы человека) и трихомоны. Выполнялся посев секрета простаты (у больных с пиоспермией — и эякулята) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности выявленных возбудителей. Всем больным выполнялась также урофлоуметрия с определением максимальной (Qmax) и средней (Qave) скорости потока мочи и функциональной ёмкости мочевого пузыря.

У 27-ми пациентов (17,5 %) был установлен синдром ГАМП, причём у 19-ти он сопутствовал хроническому простатиту, а у восьми был самостоятельным заболеванием. Все они получали троспия хлорид в дозе 30 мг однократно в течение месяца, больные простатитом одновременно получали стандартную этиопатогенетическую терапию по поводу этого заболевания. Эффективность лечения оценивалась по жалобам, объективизация которых осуществлялась при помощи балльной оценки по валидным шкалам, по данным ТРУЗИ и урофлоуметрии. Принималась во внимание переносимость терапии и частота развития побочных явлений и осложнений.

Основной жалобой была боль в промежности — у 132-х пациентов (85,7 %) с иррадиацией в яички у 72-х (46,7 %), усиливающаяся во время семяизвержения у 26-ти (16,9 %). Нарушение мочеиспускания было выявлено у 112-ти больных (72,7 %), в том числе желание помочиться повторно в течение двух часов отмечали 93 пациента (60,4 %), ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря — 67 больных (43,5 %), императивный позыв — 27 пациентов (17,5 %). Ослабление струи мочи заметили 14 больных (9,1 %), подтекание мочи — 6 больных (3,9 %). Ноктурия была выявлена у 18-ти пациентов (11,7 %). Практически все пациенты предъявляли одновременно несколько жалоб. Средний балл IPSS составил 11,4 ± 2,7, средний балл оценки симптомов хронического простатита — 18,2 ± 4,3. Ведущими симптомами была боль различной локализации и нарушение мочеиспускания: поллакиурия и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; почти у каждого третьего среди тех, кто имел те или иные нарушения мочеиспускания, был императивный позыв.

В секрете простаты у 146-ти больных (94,8 %) было повышенное (более 15-ти клеток в поле зрения при световой микроскопии нативного мазка) число лейкоцитов, у 86-ти (55,8 %) получен рост банальной микрофлоры в дериватах половых желёз в титре от 102 до 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР выявлены заболевания, передающиеся половым путём, у 74-х (48,0 %); у одного пациента (0,6 %) обнаружена микобактерия туберкулёза.

Объём предстательной железы в среднем составил 28,4 ± 3,6 см3, колебания от 17,5 до 38,7 см3. Скорость потока мочи в когорте в среднем была 18,3 ± 2,6 мл/с, средняя — 12,2 ± 3,4 мл/с. Однако при сравнении параметров мочеиспускания у 27-ми пациентов с императивным позывом и оставшихся 127-ми больных было установлено, что в первой группе Qmax = 38,4 ± 3,5, а Qave — 18,2 ± 2,7, а во второй Qmax составила 14,2 ± 2,9; Qave — 8,6 ± 3,3. Функциональная ёмкость мочевого пузыря в группе больных ГАМП была снижена в среднем до 157,2 ± 9,6 мл, у остальных больных хроническим простатитом объём мочевого пузыря в среднем равнялся 314 ± 12,8 мл.

Анализ анкет IPSS, заполненных пациентами первой группы, свидетельствовал о преобладании ирритативных симптомов, а во второй группе — обструктивных, обусловленных отёком воспалённой предстательной железы. Учитывая, что у 27-ми пациентов присутствовали ирритативные симптомы, императивный позыв, частота мочеиспусканий в сутки в среднем составляла 14,9 ± 3,2 (колебания от 10-ти до 18-ти), дизурия у них была расценена как проявление ГАМП. У 19-ти из них лейкоцитоз секрета простаты и данные ТРУЗИ подтвердили диагноз хронический простатит, а у восьми больных признаков воспаления предстательной железы выявлено не было. Всем этим пациентам был назначен троспия хлорид по 30 мг один раз в день в течение месяца; больным, имеющим обострение хронического простатита, проведён также месячный курс стандартной этиопатогенетической терапии этого заболевания.

Через месяц комплексного лечения больных хроническим простатитом в сочетании с ГАМП и монотерапии троспия хлоридом пациентов с ГАМП, у которых диагноз простатит был отвергнут, получен существенный эффект. Частота мочеиспусканий уменьшилась на 56,1 % (в среднем 8,3 ± 1,4); функциональная ёмкость мочевого пузыря возросла на 82,8 % (до 287,4 ± 7,2 мл); число ургентных позывов сократилось более чем вдвое (с 4,3 ± 0,7 при обращении до 1,8 ± 1,1 после терапии).

Жалобы на сухость во рту предъявляли двое мужчин, но оба сочли положительный эффект от лечения более важным и продолжили приём троспия хлорида. Один больной связал возникшую склонность к запорам с антимускариновым препаратом; ему были даны рекомендации по изменению диеты, и ситуация благополучно разрешилась.

Аудитория согласилась с заключением докладчика:

$11.                  Всем больным хроническим простатитом необходимо исследовать секрет простаты / эякулят на микобактерию туберкулёза методом ПЦР, используя пан-микобактериальные праймеры.

$12.                  При оценке жалоб на нарушение мочеиспускания у больных хроническим простатитом следует чётко разделять ирритативные и обструктивные симптомы; у всех больных с учащённым мочеиспусканием необходимо исключать ГАМП, который может как маскировать хронический простатит, так и сопутствовать ему.

$13.                  Возможно сочетание хронического простатита и ГАМП; включение в комплекс лечения этих пациентов троспия хлорида в дозе 30 мг существенно повышает результаты лечения и хорошо переносится.

Большой интерес в завершении школы-конференции вызвал доклад Ярина Г.Ю., руководителя функциональной группы нейроурологии Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, руководителя центра урологии и гинекологии Медицинского технопарка (Новосибирск) о первом опыте урологической реабилитации пациентов с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания. Одним из приоритетных направлений работы урологической службы Инновационной клиники Медицинского технопарка является оказание помощи нейроурологическим больным. Для этого в учреждении в партнерстве с Новосибирским НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, созданы все необходимые условия: имеются подготовленные квалифицированные специалисты, уродинамическое оборудование, необходимое для проведения дифференциальной диагностики дисфункций мочевых путей, на территории организована специальная инфраструктура и безбарьерные зоны, имеется мощная реабилитационная база с коечным фондом более 140 коек, а также возможности междисциплинарного подхода в лечении таких пациентов. В структуру учреждения входят: высокотехнологичный лабораторно-диагностический комплекс, консультативная поликлиника, стационарные хирургическое и реабилитационное отделение, реанимационное отделение и операционный блок. Имеются специалисты в области травматологии, ортопедии, нейрохирургии, онкологии, урологии, гинекологии, реабилитологии. За небольшой период работы центра разработана схема ведения нейроурологических больных, которая представляет собой замкнутый цикл: диагностика, лечение, реабилитация, с дальнейшим динамическим наблюдением в амбулаторных условиях. Помимо нейроурологической патологии в центре выполняется лечение любой другой урологической и гинекологической патологии, в том числе хирургическая коррекция. Докладчик отметил, что наиболее перспективными направлениями работы группы нейроурологии являются: уродинамические исследования, применение ботулинотерапии, физиотерапевтических методов реабилитации, а также обучение пациентов методу интермиттирующей катетеризации, учитывая имеющуюся в Новосибирской области возможность пожизненного бесплатного обеспечения необходимыми для этого изделиями.

Московские эксперты дали высокую оценку опыту работы учреждения, указали на его полное соответствие специализированному центру для оказания помощи пациентам с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания.

В мероприятии приняли участие более 180 врачей различных специальностей: урологов, неврологов, нейрохирургов, вертебрологов, реабилитологов.