Концептуальное обоснование места и роли нового научно-практического направления восстановительной медицины в системной организационной структуре здравоохранения Российской Федерации

Автор  Четверг, 21 Февраль 2013 17:01

А.Н. РАЗУМОВ

ГБУЗ«Московскийнаучно-практическийи центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы

 

 Существовавшая система здравоохранения в 90-е годы XX века была ориентирована главным об­разом на борьбу с уже возникшими заболеваниями. При этом следует отметить, что многие заболевания связаны с загрязнением воздуха. Объем валового выброса загрязняющих веществ в атмосферу России составлял 32 млн тонн в год. Только суммарные вы­бросы от автотранспорта в 90-е годы достигли 22 млн тонн. Концентрация загрязняющих веществ превышала принятые в России ПДК в воздухе в 171 городе. Концентрация вредных веществ превышает нормативы в 10 раз. Не менее важная проблема с ка­чеством воды: каждая восьмая из исследованных проб питьевой воды не отвечает санитарным требо­ваниям. Каждая пятая проба питьевой воды не от­вечает требованиям по химическим показателям. Подобные данные относятся также и к промышлен­ным отходам, радиации, шуму, социально-экстре­мальной среде. Современное государство как ни­когда нуждается в стабилизации социально-полити­ческой обстановки, в сохранении веры, в стремле­нии к достаточной заботе о состоянии здоровья, в создании атмосферы духовности, единения, в уве­личении прожиточного минимума, создании систе­мы доступности оздоровительных и социальных ме­роприятий.

Сегодня не столько старость, сколько отсутствие должного обеспечения приоритета психосоматиче­ского здоровья является причиной смертности.

Отсюда остро возникает необходимость созда­ния доминантной потребности построения новой парадигмы здоровья здорового человека. Методоло­гическая суть этой парадигмы и ее проекция в пред­метной профилактике и охране здоровья сводится к существенной перестройке организационных, ме­тодических, экономических, научных и социальных мотивов понимания здоровья как основы здоровье-центристской политики государства. Необходима специальная структура здравоохранения, способная повысить уровень и качество здоровья населения на основе точного распределения усилий общества и государства.

В конце 90-х годов была создана межведом­ственная комиссия безопасности РФ по охране здо­ровья населения, которая определила: «Охрана здо­ровья населения выступает, с одной стороны, как объект управления, а с другой — как необходимое условие обеспечения национальной безопасности».

    Анализ причин снижения внимания к охране здоровья показал, что главной причиной была мо-нопольная ответственность Минздрава. А ведь решение этой проблемы в условиях рыночной эконо­мики, прежде всего, в интеграции всех уровней вер­тикали власти, образовательных учреждений, Дум­ских комитетов по охране здоровья, финансово-экономических подразделений Правительства РФ, пропаганды всех средств информации. Речь идет о принципиальной смене медико-социальной идео­логии от болезнецентристской концепции к выде­лению здоровьецентристского направления в про­филактической медицине.

Здоровье — это мера состояния соматического, душевного, физического, социального благополу­чия,   мера культуры, показатель качества жизни, а главное — результат сильной социальной политики государства и правового обеспечения человека на Достойную жизнь. Вспомним, что еще в 1918 г. один из организаторов здравоохранения З.П. Соловьев сформулировал в интересах здоровья принцип «О превращении индивидуального диагноза в социаль­ный». Известный терапевт А.А. Остроумов опреде­лил правовую цель клинического исследования как изучение условий существования организма, а затем

лишь суть расстройств, видя в них следствие, а не причину. Кстати, на Дальнем Востоке появились неединичные случаи открытой формы туберкулеза у детей. А, как известно, туберкулез является соци­альным заболеванием.

Анализируя сегодняшнюю социально-меди­цинскую ситуацию, приходим к выводам о действии «особой закономерности». Ее суть — извращенный

социогенез, которьгй, привел к социальной мутации антропогенеза в результате нарушения всеобщего принципа разумности и меры вещей. Извращенный социогенез затрагивает психофизиологический по­тенциал нации (включающий функциональные со­стояния), адаптацию, физиологические резервы. Не будем скрывать, что сама нравственно-духовная цель сохранить здоровье нации утратила значимость первостепенной задачи государства, а именно — утрачены ведущие принципы отечественной медици­ны: доступность, бесплатность, квалифицирован­ность.

Забота о здоровье перешла с плеч государства на плечи больного, а ответственность по-прежнему на медиках, получивших статус обслуги.

В нашей стране, пребывающей ныне в стадии глубокого политического, социально-экономиче­ского реформирования, по существу безальтерна­тивным является путь здоровьецентристского раз­вития медицинской науки и практического здраво­охранения. 

— К достижению этой цели есть два пути, следую­щих друг другу навстречу. Путь от государства к лич­ности человека и путь от человека к государствен­ным интересам в области здоровья как составля­ющим потенциальную безопасность. Отсюда новая социальная ориентация федеральной, региональ­ной, муниципальной здоровьецентристской поли­тики, суть которой в сохранении и развитии трудо­вого, культурного, интеллектуального потенциала, т.е. здоровья здорового человека. Казалось бы, что это прописные истины. Однако анализ социальной политики охраны здоровья в Российской Федера­ции позволил установить ряд причин ее неэффек­тивности.

 Отметим главные:

— Социальный примат результата труда над способами и ценой его достижения, в результате чего до 70% трудового населения за 10 лет до пенси­онного возраста приобретают серьезную патологию организма.

— Экономический примат обеспечения боль­ных перед практически здоровыми. Отношение фи­нансирования на лечение, реабилитацию в сравне­нии с финансовым обеспечением оздоровления, восстановления профессионального здоровья, пси­хофизиологических резервов, профессионально
важных качеств, мотивации к избранной профессии и результативности труда, сохранения профессио­нального трудового долголетия выглядит как 10:1.

— Правовой беспредел в расширении времени пребывания человека в условиях отрицательной экологической среды, повышенного риска, в условиях загрязненной атмосферы, воды, пищи.

— Истинный удельный вес скрытых от общества профессиональных болезней достигает 30—35%.

Отсутствие здоровьецентристской парадигмы в системе подготовки кадров, организации культуры труда, питания, отдыха, в системе социального обе­спечения, в самооценке здоровья.

Не может не волновать тот факт, что с 1992 по 1995 г. мы имеем отрицательный прирост населе­ния. Поданным академика Д.Д. Бенедиктова (1995), годовой прирост населения 1,4 млн детей недоста­точен для простого воспроизводства населения.

«Впервые в мирное время у нас идет почти то­тальное сокращение населения, смертность превы­шает рождаемость двукратно. В среднем рождае­мость составляет 9,4 на 1000 человек, а смертность 15—16» (Интервью Российского доктора. «Правда», 3, 20, 1995).

Пироговский съезд врачей (1995 г.) констатиро­вал развивающийся стресс среди населения. Речь шла о стрессе не как о физиологическом ответе- ор­ганизма, а как о психическом, духовном состоянии.

       Приводим эти данные с одной целью: показать истоки мотивации к разработке концепций «Про­фессионального здоровья», «Здоровья здоровых», «Восстановительной медицины». Были проведены специальные заседания секций Государственной Думы, отделений Академии медицинских наук, Коллегии академиков Минздрава И.Н. Денисова, В.И. Стародубова, А.И. Вялкова, Н.Ф. Герасимен­ко, профессора О.П. Щепина. Единодушно было принято решение о разработке новой парадигмы — восстановительной медицины. Таким образом, эко­номические реформы востребовали создание меди­ко-психологических и социальных механизмов пре­вращения самоценности здоровья в фактор стабиль­ности и благополучия общества. По нашему мне­нию, суть социального механизма в придании кате­гории здоровья полисистемного свойства, включа­ющего . человека развивающегося как источника интеллектуальных ресурсов нации, экономику как реализацию благополучия нации, экологию как прогноз последствий неучета условий труда, соци­альную политику как механизм регуляции приори­тетов профилактики и лечения.

    При решении этой проблемы прежде всего по­требовалось изменить философию медицинской профилактики болезней, придать здоровью эконо­мическую ценность и качество безопасности труда и жизни. Найти способы формирования этнической доминанты населения на здоровье как на ведущий фактор обеспечения конкурентоспособности и под­держания уровня профессионально важных качеств для обеспечения стабильности результатов. В про­цессе трудовой деятельности здоровье здорового че­ловека регулирует функции активности, способ­ствует положительной мотивации на достижение экономических целей, поставленных работодателя­ми. Работодатель как основная экономическая еди­ница, регулирующая трудовой процесс, законода­тельно включается в деятельность по обеспечению высокой работоспособности исполнителей, их пси­хологической выносливости и социальных устрем­лений к исполнению профессиональных обязанно­стей. Эта позиция включается в нормативный доку­мент, определяющий, что поддержание здоровья — есть правовая функция работодателя при распреде­лении его экономических прибылей. В случае утра­ты здоровья по причине нарушения условий труда, финансовая компенсация лечения и социально-пенсионного обеспечения законом возлагается на работодателя. В этом случае экономический мотив сливается с социальным мотивом к профилактиче­скому поддержанию здоровья, сохранению здорово­го образа жизни. К этому добавится внутренняя психологическая готовность трудящихся к смене от­ношений к своему здоровью, так как сам факт ры­ночной экономики напрямую поставил в зависи­мость благополучие человека от его психофизиче­ского здоровья, ума и хватки. Итак, мировоззренче­ская доминанта состоит в осознании нового явления жизни, когда психосоматическое здоровье, гибкость ума, социальная адаптивность стали базовым свой­ством человека-индивида в системе рыночных от­ношений.

В связи с этим, субъектом профилактической медицины, специалистов восстановительной меди­цины и реабилитации, специалистов спортивной медицины, социальных работников, руководителей физической культуры в школьных и дошкольных учреждениях станет не больной человек, а здоровый ребенок, спортсмен, учащийся, работающий чело­век.

Все это означает, что прежний курс профилак­тических учреждений, ориентированный на диагно­стику перехода здорового в больного сменится на контроль запаса психофизиологических резервов и профессионального здоровья.

Профессиональное здоровье школьника, сту­дента, работающего, воина, спортсмена — есть свойство организма сохранять компенсаторные и защитные механизмы, обеспечивающие работоспо­собность во всех условиях, в которых протекает их созидательная деятельность.

Соответственно расширяются виды методов оценки здоровья, а именно оцениваются возможно­сти здорового организма восстанавливать свои ре­зервы в отведенное регламентом время.

Углубляется научная основа познания резервов здоровья не только по нормативным физическим или психофизиологическим показателям, но и по системным. В частности, устанавливается, какие ре­зервы ослабли: энергетические, иммунологические, гормонально-ферментативные.

Устанавливаются причины истощения резер­вов, связанные с образом жизни, с условиями труда или учебы, со скрытыми болезненными процесса­ми. За научной основой последуют культура и дух здоровья как личного совершенствования, преобра­зуется система общений. Ибо речь идет не о боль­ном, а о здоровом, временно утратившим тот уро­вень здоровья, который обеспечивает полную само­реализацию своих возможностей.

Кстати, в США создана «Концепция сострада­тельного консерватизма», в которой обозначено здоровье как «... наиважнейший приоритет, для до­стижения которого необходима максимальная мо­билизация государства, деловых кругов и обще­ственных организаций с целью «оздоровления аме­риканской нации1».

Концепция здоровья здоровых как функция со­циальной политики Государства, Минздрава, Ми­нобразования с позиции всех работодателей и соци­альных учреждений демократического государства принципиально меняет суть профилактики. Про- филактика перенацеливается на здоровье здорового человека как субъекта социальной политики госу­дарства с целью сократить приток больных в лечеб­ные учреждения, повысить уровень психофизиче­ского здоровья населения, обеспечивающего:

—высокий профессионализм работающих;

—потребность в здоровом образе жизни;

—экономический мотив к сохранению и укре­плению здоровья;

—социальную доминанту рыночного взаимо­действия граждан с работодателями, страховыми  компаниями и государственными структурами;

—устойчивость к воздействию физических ипсихических стрессорных факторов.

Здоровье — это интегративно-конечный результат политики государства, создающего возможность гражданам относиться к своему здоровью как к непре­ходящей ценности, основе продления рода, сохране­ния и совершенствования трудового потенциала.

Сказанное и определяет тактику организации восстановительной медицины и системы охраны здоровья здорового человека.

Ключевой проблемой для всех направлений профилактики является низкая престижность здо­ровья, до предела заниженное самосознание ценно­сти здоровья как фактора жизнестойкости, выра­женное в нездоровом образе жизни населения стра­ны.

С этой целью на всех уровнях общественно-тру­довой, культурной жизни населения следует резко поднять осведомленность людей об истинном со­стоянии их здоровья, причинах снижения уровня здоровья и путях его укрепления.

Здоровье как величайшая ценность должно стать показателем национального престижа. Ибо высокий уровень здоровья является стабилизирующим фактором, укрепляющим доверие к власти, органам управления и политико-экономической системе в це­лом.

Методология национальной системы охраны и восстановления здоровья представляет собой новую философию профилактической медицины.

Исходя из этой философии применительно к формированию продуктивных здоровьеохранитель-ных политик, стремление переломить ситуацию оз­начает:

—придать категории «здоровье работника» эко­номическую ценность как рядоположенную с при­
            былью производства;

—сформировать законодательное право на ка­тегорию «здоровье работника» как на производ­
ственную силу.

Восстановительная медицина в экономической системе бизнес—здоровье с помощью законов о тру­де закрепляет обязанности со стороны работодате­лей от государства до частных лиц юридической и экономической ответственностью за охрану и вос- производство здоровья конкретного индивидуума. Здоровье становится экономической категорией, а психофизиологический потенциал — социальной. Для того чтобы сделать реальностью возможность работодателя достичь успеха без утраты здоровья своих граждан, необходимо всем нам участвовать в выходе законодательного решения о придании про­филактической медицине статуса производствен­ной отрасли. Ее функции — воспроизведение здоровьесберегающих технологий, увеличение професси­онального долголетия, безопасности труда, увели­чение потока здоровых.

Концептуальное выражение сказанного пред­ставлено в основополагающем постулате: в обеспе­чении психофизического, соматического здоровья нации.

Таким образом, смысл здоровьцентристской философии состоит в том, что в условиях новых эко­номических реформ объективно повышается роль про­филактической медицины. Профилактическая меди­цина из рядоположенной отрасли становится инте­грирующей притязания населения: а) на осознание права быть здоровым и работоспособным, на эколо­гическую защиту жизни и труда; б) эргономическое обеспечение безопасности производственной дея­тельности; в) сохранение генофонда и творческой потенции к освоению новых технологий во взаимо­отношении с природной средой.

Еще раз акцентируем внимание на методологии и тактике концепции здоровья здорового человека.

Суть этой тактики:

а) оценить функциональные возможности орга­низма для тех нагрузок, в которых работает человек;

б) оценить возможности организма восстанав­ливать свои резервы в отведенное трудовым регла­
ментом время;

в) оценить наличие биологического материала для пополнения резервов.

При такой методологической ориентации преж­няя система медицинской профилактики и охраны здоровья, когда центрирующим ядром была бо­лезнь, утрачивает свою монополию в построении многовариантных здравоохранительных политик. В частности, это касается содержания и места вос­становительной медицины в системе охраны здоро­вья. Привычное и оправданное понятие «реабили­тация» наполняется новым содержанием примени­тельно к инновационной специальности — восста­новительной медицине.

       Реабилитация — это закрепление лечебного эф­фекта в процессе выздоровления больного после бо­лезни. В отличие от реабилитации, в ходе которой восстанавливается больной человек, восстанови­тельная медицина восстанавливает резервы орга­низма и не дает болезни развиться. Специалисты восстановительной медицины со своим лечебно-оз­доровительным арсеналом восстанавливают психофизиологические и физические резервы организма, обеспечивающие работоспособность человека в тех условиях, в которых протекает его профессиональ­ная деятельность.

Реабилитация по преимуществу сосредоточена на органной патологии, и соответственно ее крите­риальный аппарат оценивает степень возвращения к норме.

Что касается самой медико-психологической тактики восстановления утраченного или сни­женного уровня здоровья, то она опирается на оценку запаса энергетического, иммунологиче­ского, гормонально-ферментативного и психофи­зиологического материала для пополнения резер­вов. Дополнительно устанавливаются патогенети­ческие связи между уровнем здоровья и фактора­ми риска, связанные с условиями труда и его орга­низацией. В этом и есть специфика восстанови­тельной медицины.

Таким образом, охрана и восстановление здоро­вья предполагают усиление межпредметных связей между медициной, психофизиологией, психологи­ей, эргономикой, социологией, экономикой, трудо­вым законодательством. Восстановительная меди­цина в данном случае представляется как один из инструментов обеспечения политики в области со­циальной защиты человека непосредственно в трудо­вой деятельности.

Поскольку само понятие «восстановительная медицина» подвергалось длительному дискуссион­ному обсуждению в РАМН, Минздраве РФ, в среде лечебных учреждений, считаем необходимым изло­жить ее суть в формульном виде.

Методологическая функция системы восста­новительной медицины состоит в нормативном объединении здравоохранительных и социальных политик в области сохранения высокого профес­сионализма. Ее функция — в воспроизводстве трудового ресурса, профессионального долголе­тия, увеличении потока здоровых в условиях без­опасности труда.

Сверхзадача восстановительной медицины — сформировать психологическую потребность в здо­ровом образе жизни как у власть предержащих, так и у населения.

Структурно восстановительная медицина как составляющая медико-социальной профилактики конструируется как единый профилактический комплекс: информационная межпрофессиональная сеть рейтинговых данных об экологических, произ­водственных, социальных факторах риска для здо­ровья, система высокотехнологической диагности­ки уровней здоровья на всех этапах трудовой и иной жизнедеятельности. Это даст возможность сокра­тить поток больных и соответственно коечную заня­тость, обеспечить с большим эффектом пролонги­рованное оздоровление.

По сути, речь идет о формировании новой стра­тегии оздоровления, когда здоровье становится со­циально-нравственным механизмом отношения че­ловека к себе, природе, к создаваемому им рукот­ворному миру.

Профилактическая медицина принимает ори­ентацию на охрану здоровья здорового человека, а не только на профилактику болезни. Эту новую со­циальную функцию обеспечения здоровья здоровых берет на себя реконструированная медицинская профилактика в виде системы восстановительной медицины.

Смысл профилактической работы в учреждени­ях (отделениях) восстановительной медицины — восстановление сниженных компенсаторных функ­ций и психофизиологических резервов практически здорового организма, определяющих уровень рабо­тоспособности. Предметом медико-психологиче­ской помощи становится личность человека, вре­менно утратившего возможность реализовать свои профессиональные квалификационные возможно­сти. Профилактические процедуры нацелены на восстановление резервов организма, поддержива­ющих психофизическое здоровье на уровне требо­ваний конкретной профессии, условий среды оби­тания и нормированной организации труда.

Процедурно система восстановления направле­на на повышение компенсаторных функций орга­низма и самоуправление здоровьем. Не только вос­станавливается здоровье, но и воссоздается стрессо-устойчивость человека. Все это делает оправданным внедрение двух форм медицинской охраны здоро­вья:

  1. Превентивной (допреморбидной) профилактики, как бы «вытесняющей» больных за счет роста
    потока здоровых;
  2. Лечебно-профилактической, обслуживающей заболевший контингент.

Здоровый человек — это не столько защища­ющийся, приспосабливающийся, закрывающийся, сколько представляющий собой открытую систему с выстраданным правом выбора на самостоятельное решение, на постоянное духовное обогащение, на рост потенциала своих возможностей. Воистину здоровый человек не только отражает мир и его ус­ловия, но и творит их сам. Из этой методологиче­ской посылки вытекает определение: «Здоровье ин­дивида — это динамическое состояние процесса со­хранения и развития его биологических, физиологиче­ских и психических функций, оптимальной трудоспо­собности и социальной активности при максимальной продолжительности активной жизни» (В.П. Казначе­ев).

Сказанное сконцентрируем в формуле специ­альности «Восстановительная медицина, спортив­ная медицина, ЛФК, курортология и физиотера­пия».

«Восстановительная медицина, спортивная ме­дицина, ЛФК, курортология и физиотерапия — это система знаний и практической деятельности, целе­направленная на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблаго­приятного воздействия факторов среды и деятель­ности, а также в результате болезни (на этапе выздо­ровления и ремиссии) путем использования мето­дов нелекарственной терапии, преимущественно курортных и физических факторов».

Как наука восстановительная медицина изуча­ет закономерности процессов формирования и со­хранения, восстановления и укрепления здоровья человека путем динамической оценки и коррекции функциональных резервов организма, определяет методологические основы нелекарственной вос­становительной терапии и профилактики распро­страненных соматических заболеваний. В ее ком­петенцию входит изучение механизмов лечебного и профилактического действия природных и пре-формированных физических факторов, а также комплексного применения биологически актив­ных веществ растительного и животного проис­хождения.

Социальное значение данной специальности состоит в реализации нового направления в про­филактической медицине, ориентированного на создание доступной всем слоям населения системы охраны здоровья человека, в виде комплексных ме­дико-социальных мероприятий, ограничивающих формирование потока больных и обеспечивающих поддержание оптимальной работоспособности, ка­чества жизни, достижения индивидуумом генети­чески детерминированной продолжительности жизни.

Одна из ведущих идей восстановительной меди­цины — сохранение благоприятного состояния сре­ды обитания. Повышение уровня здоровья и есть здоровьецентристский механизм обеспечения устойчивого развития России. Ее стратегия внедре­ния — обеспечение социальных гарантий, экологи­зация производства, в том числе обоснованное раз­мещение производственных сил, развитие реабили­тационной индустрии, эргономических средств тру­да, научной и измерительной аппаратуры в интере­сах контроля утраты здоровья, информационной сети банка знаний здоровья. Подобную систему ме­ханизмов внедрения следует рассматривать в каче­стве прообраза нового подхода к охране здоровья как государственного кредо в политике. Это, по мнению специалистов, создаст возможность при­внести в организационные формы охраны здоровья экономическую деловитость в виде:

— контролируемости эффективности капита­ловложений в охрану профессионального здоровья, ибо здоровый человек и есть капитал производства

— обязательности целевого финансирования, моделирования прогноза здоровья как фактора надежности и эффективности в угрожающий период;

 — получения оперативных, валидных данных для прогнозирования изменения ситуации в психическом и физическом здоровье и определения ду­ховного состояния нации, ее стрессоустойчивости в широком диапазоне.

       Духовное состояние нации включает в себя та­кие категории, как самодостаточность, наполнение жизни смыслом ответственности за других людей, обладание высокой степенью самореализации. Здо­ровье в системе приведенных ценностей выступает как полноправная составляющая. Ведь социальное здоровье в полной мере зависит от социальной включенности в систему человек—человек, чело­век—общество, т.е. социальное здоровье и есть, по сути, общественное здоровье.

Вот почему не случайно категория «Здоровье» как экономическая основа человеческого ресурса нации, как биологическая составляющая антропо­генеза, как социальная категория цивилизованно­сти общества, — была прописана отдельной строкой в Доктрине национальной системы безопасности России, что было определено в послании Президен­та Федеральному Собранию на 2002 г.

В марте 2001 г. итоговая коллегия Минздрава России поставила задачу формирования службы восстановительной медицины. Приказом №24 от 09.06.2003 в номенклатуру специальностей и учреж­дений здравоохранения РФ введена новая основная специальность «Восстановительная медицина» — шифр 040132.

В 2003 г. (6 июня) приказом №229 в номенклату­ру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения включены Центры восстанови­тельной медицины и реабилитации. За последую­щие годы были созданы и утверждены Минсоцздра-вом, Российской академией медицинских наук, сле­дующие организационные меры:

—Положение о врачах восстановительной ме­дицины.

—Образовательная программа постдипломногообучения специалистов в области восстановитель­
ной медицины.

—  Образовательный стандарт постдипломнойподготовки врачей восстановительной медицины
(2004).

— В номенклатуру главных внештатных специ­алистов введен главный специалист — эксперт по восстановительной медицине и курортологии (при­каз Минздравсоцразвития России №283 от 26.11.2004).

Приказом Минздравсоцразвития России №156 от 09.03.2007 утверждены общие требования к орга­низации медицинской помощи по восстановитель­ной медицине.

     Всего было разработано и утверждено более 20 основополагающих документов Минздравсоцраз­вития, поддерживающих развитие новой специаль­ности — восстановительной медицины.

— Создан ученый совет по защите докторских диссертаций по специальности «Восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная меди­цина, курортология и физиотерапия», который по­зволил существенно расширить научные исследова­ния в области курортологии, физиотерапии, рефлексологии, в области корригирующих технологий, оценки   и   формирования   стрессоустойчивости, культурологических средств повышения мотивациик оздоровлению.

— Дано экономическое обоснование паспортиза­ции здоровья на предприятиях как механизма регулирования трудовых договоров об охране здоровья.

— Разработана система мониторинга состояния резервов здоровья населения. В систему социально-гигиенического мониторинга включен раздел «Оценка функциональных резервов» с созданием методик программных модулей.

— Создано 32 профильные кафедры в вузах, обе­спечивающие практическую и научную подготовку ученых и врачей. В лицензированных организациях постдипломного образования 7000 врачей прошли подготовку.

К настоящему времени для кафедр, больниц, центров здоровья подготовлено более 1200 кандида­тов и докторов наук, десятки учебников, методиче­ских пособий, справочников, монографий. Создана масштабная общероссийская организация Россий­ское общество врачей восстановительной медицины. Проведены на Государственном уровне научно-практические конференции, специально посвящен­ные проблемам взаимной интеграции специалистов по лечебному делу, реабилитации и восстановитель­ной медицине. Темы конференций были одобрены Минздравсоцразвития и комитетом ГД по охране здоровья.

Все организационные вопросы, касающиеся за-коноорганизационных мероприятий в области структуры, правовых факторов, стандартов, распре­деления функций в лечебной, реабилитационной, образовательной, научной, законодательной дея­тельности решались на уровне Российской акаде­мии медицинских наук и Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Медицинские организации, оказывающие по­мощь по восстановительной медицине, входят в единую номенклатуру государственных учреждений здравоохранения.

       В связи с этим считаем неправомерным исклю­чение специальности «Восстановительная медици­на» из номенклатуры специальностей в сфере здра­воохранения РФ с 1 января 2012 г. (Приказом Мин­здравсоцразвития РФ №94 от 01.02.2011).

      Это решение носит сугубо субъективный харак­тер и противоречит Указу Президента РФ «О страте­гии национальной безопасности Российской Феде­рации до 2020 года» №537 от 12.05.2009. Подготов­лены тысячи врачей, созданы научные школы, полу­чили научную квалификацию 1200 врачей по специ­альности «Восстановительная медицина». Более того, сегодня проблема здоровья — «острейшая социаль­ная проблема, признанная Высшим Руководителем страны, которая, вдруг, снимается росчерком пера ... немедицинским работником».

Как могло случиться, что восстановительная ме­дицина из приоритетного направления развития си­стемы здравоохранения, разработчики которого от­мечены лауреатством Премии Правительства РФ в 2004 г. и национальной Премией «Призвание», вру­ченной Министром ТА. Голиковой в 2009 г., пре­вратилась в предмет гонения и развала?

Дело в том, что подготовленные за 2003—2010 гг. для работы в сфере восстановительной медицины специалисты, а их по самым скромным подсчетам свыше 1500 человек, оказались не у дел, государ­ственные и личные средства, затраченные на повы­шение квалификации, а это не менее 30 млн рублей, фактически «выброшены на ветер», а самим специ­алистам предложено переквалифицироваться во врачей-физиотерапевтов и врачей лечебной физ­культуры, ибо потребность в них может возрасти, если будет введен бригадный подряд в реабилита­ции, т.е., «на всякий случай».

Так что вопрос получается весьма не праздный. Хотелось бы знать, кто за такую «модернизацию» системы восстановительной медицины ответит? Или, как у нас уже принято: «виновных нет, хотели как лучше, а получилось, как всегда».

Обращает на себя внимание и непродуманность ряда других нововведений для практики медицин­ской реабилитации. По меньшей мере, недоумение вызывает настойчивое требование оценивать так называемый реабилитационный потенциал больно­го. В полном отсутствии соответствующих техноло­гий и с учетом сложности юридических механизмов отказа пациенту в медицинской реабилитации это предложение выглядит просто легкомысленным. Реабилитационный диагноз — еще одна несуразица, так как предлагаемая в проекте «Порядка» с этой це­лью «Международная классификация функциони­рования, ограничений жизнедеятельности и здоро­вья» — сокращенно МКФ (InternationalClassificationofFunctioning, DisabilityandHealth, сокращенно — ICF) пришла на смену «Международной классифи­кации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности», сокращенно — МКН (InternationalClassificationofImpairments, DisabilitiesandHandicaps, сокращенно — ICIDH). С началом действия 10-го пересмотра Международ­ной классификации болезней, на основе МКН в

1989 г. издана «Международная номенклатура нару­шений, ограничений и социальной недостаточно­сти» (NomenclatureofImpairments, Disabilities- andDisadvantages), которая являлась неотъемлемой ча­стью МКБ-10 и дополняла ее в разделе социальной защиты. «Международная номенклатура наруше­ний, ограничений и социальной недостаточности» (русский перевод в 1994 г.) послужила основой соз­дания «Классификаций и временных критериев, ис­пользуемых при осуществлении медико-социаль­ной экспертизы» (1997), утвержденных Министер­ством труда и социального развития РФ, а также Министерством Здравоохранения РФ в качестве базисного документа, обслуживающего Постанов­ление правительства РФ «О порядке признания гражданина инвалидом». Это не единственный при­мер, когда в проекте «Порядка» происходит подме­на понятий медицинской и медико-социальной ре­абилитации.

Очевидным недостатком обсуждаемого проекта «Порядка» является отсутствие прилагаемого переч­ня медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации, как это предусмо­трено п. 5 статьи 40 закона.

Разработанные ранее в рамках работы профиль­ной комиссии по восстановительной медицине стандарты по медицинской реабилитации, по сана­торно-курортной помощи и нелекарственной про­филактике (всего более 600 стандартов) легли мерт­вым грузом Минздравсоцразвития РФ, и на сегод­няшний день миллионы россиян по-прежнему ли­шены гарантированных государством медицинской реабилитации и оздоровительного лечения.

Затяжка со стандартами по реабилитации — это как бы упущенная выгода, но есть и более серьезные последствия. Дело еще и в том, что осуществленные за это время лишение федеральной поддержки и развал системы санаторного долечивания работаю­щих граждан, перенесших инфаркт миокарда, моз­говой инсульт и ряд других тяжелых заболеваний, привели к увеличению так называемой внебольничной смертности, поскольку соответствующие боль­ные не были переведены на долечивание в санато­рий, а выписаны домой.

     С легкостью ликвидируя до основания органи­зации и подразделения реабилитационного профи­ля, работавшие как центры и отделения восстанови­тельной медицины, разработчики «Порядка» пред­лагают создать трехэтапную систему от реанимации до врачебно-физкультурного диспансера. На каж­дом этапе больного будет окружать многочисленная «мультидисциплинарная бригада». Одновременно надо отметить, что мультидисциплинарные бригады не оправдали себя в Германии, так как они затруд­няли работу с больничными кассами. Кроме того, такие бригады являются крайне затратными. В на­стоящее время врач по физикальной медицине и ре- абилитации сам формирует бригаду из медицинских сестер, специалистов по робототехнике и врачей по профилю заболевания.

Международный опыт (Германия, Австрия, Словения) показывает идентичность и совпадение наших позиций с подготовкой врачей по физикаль-ной медицине и реабилитации (читаем как синоним восстановительной медицины и реабилитации). Послевузовская переподготовка врача по физикаль-ной медицине и реабилитации занимает в Западной Европе 3 года. В России до упразднения медицин­ской специальности «восстановительная медицина» подготовка врачей по этой специальности проводи­лась в клинической ординатуре (2 года) и на курсах профессиональной переподготовки (504 ч). Кстати, по этой программе проводится подготовка врачей по восстановительной медицине и реабилитации в Литве, Латвии, Эстонии и Белоруссии.

Такой подход к введению базовой специально­сти «Восстановительная медицина и реабилитация» позволит объединить первичную и вторичную про­филактику не декларативно, а через применяемые технологии. Одновременно это даст возможность использовать юридическую и законодательную базу, разработанную по восстановительной медици­не, при подготовке приказов Минздравсоцразви-тия, Постановлений Правительства РФ, стандартов и порядка оказания помощи по реабилитации.

В соответствии с примечанием 2 приложения к приказу №801н от 25.07.2011 «Об утверждении Но­менклатуры должностей медицинского и фармацев­тического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреж­дений здравоохранения» наименование должности врача формируется с учетом специальности, по ко­торой работник имеет соответствующую подготовку и работа по которой вменяется в круг его обязанно­стей. В связи с этим встает вопрос: по каким специ­альностям и в каком объеме необходимо готовить врачей, работающих на указанной в номенклатуре должности — врач по медицинской реабилитации. Особенно остро этот вопрос стоит в связи с исклю­чением специальности «восстановительная медици­на» из перечня специальностей, требующих допол­нительной подготовки (в редакции приказа Минздравсоцразвития РФ №94н от 09.02.2011). При этом важно понимать, что специальностей «меди­цинская реабилитация» и «курортология» в действу­ющей номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фарма­цевтическим образованием в сфере здравоохране­ния РФ не существует. Более того, образовательный стандарт по специальности и не планируется  разработать, а вся подготовка этих специалистов может ограничиться 144 ч по общим вопросам организа­ции или «менеджменту» оказания медицинской по­мощи по реабилитации. С другой стороны, возникает резонный вопрос: а стоит ли разрабатывать такие отдельные специальности как «медицинская реаби­литация» (многими этот термин вообще рассматри­вается как синоним восстановительной медицины) и «курортология». Не проще ли вернуться к специ­альности «восстановительная медицина». При этом следует учесть, что вот уже 15 лет «восстановитель­ная медицина» существует как специальность науч­ных работников, по этой специальности защищено более 1000 диссертаций, осуществляется подготовка научных кадров в докторантуре и аспирантуре и раз­рыв технологической цепочки от науки к практике явно не пошел на пользу с позиций трансляционной медицины, возведенной бывшим Минздравсоцраз-вития России в ранг приоритетного направления развития отечественной системы здравоохранения.

        Естественно, этот шаг потребует переработки образовательного стандарта, учебных программ и квалификационных требований к специалистам по восстановительной медицине. Напомним, таковые в свое время были разработаны, утверждены и, к слову сказать, не отменены, Сегодня, очевидно, они должны быть увязаны с номенклатурой должностей, дифференцированы в рамках утвержденного прика­зом №705н от 09.12.2008 Порядка совершенствова­ния профессиональных знаний медицинских и фар­мацевтических работников и адаптированы к рабо­чим местам. К примеру, для врачей по восстанови­тельной медицине, работающих в профилактиче­ском звене здравоохранения, в том числе в центрах здоровья, необходимо предусмотреть переподготов­ку (500 часов) по вопросам паспортизации и мони­торинга резервов здоровья, выявления групп риска развития распространенных заболеваний, нелекар­ственной профилактики заболеваний, и в первую очередь экологически и профессионально обуслов­ленных. Для врачей специализированных отделе­ний медицинской реабилитации — врачей по «ме­дицинской реабилитации», имеющих соответству­ющую основную клиническую специальность, не­обходимо предусмотреть двухгодичную подготовку в клинической ординатуре по «восстановительной медицине». Программа обучения в ординатуре будет включать подготовку по применению различных нелекарственных технологий медицинской реаби­литации (физиотерапии, бальнеологии, лечебной физкультуре, психологии, лечебного питания, реф­лексотерапии и других методов традиционной ме­дицины). Врач с такой подготовкой после необходи­мой стажировки с успехом сможет заменить «муль-тидисциплинарную бригаду», предлагаемую в «По­рядке», но не обеспеченную ни кадрами, ни финан­сами., ни служебными помещениями.

      Именно показания и противопоказания к меди­цинской реабилитации на различных ее этапах при оказании первичной и специализированной меди­цинской помощи будут определять все последу- ющие шаги, необходимые для разработки Порядка организации медицинской реабилитации и сана­торно-курортного лечения и определения объема медицинских услуг по медицинской реабилитации, осуществляемых в рамках госгарантий и оплачивае­мых за счет средств ФОМС.

Считаем нужным упомянуть, что проведенные Пироговские съезды врачей отметили социальную угрожающую дилемму — «потерю уверенности в бу­дущем». Установлено истощение приспособитель­ных и компенсаторных механизмов, поддержива­ющих здоровье. Свыше 70% населения России жи­вет в состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса, вызывающего рост депрессии, наркомании, алкоголизма. Повышается опасность неадекватных массовых разрушительных реакций — взрывов населения («Медицинская газета» от 22.11.95).

В решении этих государственных проблем вос­становительная медицина в части своей медицин­ской специализации участвует на всех уровнях фе­дерального, регионального, муниципального управ­ления государством. Специалисты в области восста­новительной медицины интегрируют свою врачеб­ную деятельность с социальными, культурологиче­скими, образовательными, политическими, спор­тивными, церковными организациями в области форм, видов оздоровительных мероприятий. Эта специальность доказала на практике свою жизне­стойкость и полисистемность.

 

Прочитано 2769 раз Последнее изменение Суббота, 09 Март 2013 10:12
Оцените материал
(2 голосов)